Приложение. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения вступления в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения вступления
в брак лицам, достигшим
возраста шестнадцати лет"

Запрос принят                                                Руководителю

____ __________ 20__ года N ______        муниципалитета внутригородского

                                               муниципального образования

Результат предоставления                  _______________ в городе Москве

муниципальной услуги получен                                       И.О.Ф.

___ ________ 20__ года

                                  Запрос

    о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения вступления

            в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

     Прошу разрешить ___________________________________________________,

                            фамилия, имя, отчество (полностью),

_________________________________________________________________________

                      число, месяц и год рождения

место жительства _______________________________________________________,

контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии) _______________

___________________________, гражданство ________________________________

вступить в брак с ______________________________________________________,

                         фамилия, имя, отчество (полностью),

_________________________________________________________________________

                      число, месяц и год рождения

место жительства _______________________________________________________,

гражданство ____________________________________________________________.

     Уважительная причина для вступления в брак _________________________

________________________________________________________________________.

     Документы,    необходимые    для   получения  муниципальной  услуги,

прилагаются.

     Результат    предоставления    муниципальной  услуги  прошу  (нужное

подчеркнуть):

     1)  выдать  лично  в  муниципалитете внутригородского муниципального

образования Котловка в городе Москве или моему представителю;

     2) направить почтовым отправлением по адресу: ______________________

________________________________________________________________________.

Заявитель               ______________/______________________

                            подпись         расшифровка

Представитель заявителя ______________/______________________

                            подпись         расшифровка