Приложение N 2. Формы приложений к бухгалтерскому балансу страховщика и отчету о прибылях и убытках страховщика

                              за 20___ г.

КОДЫ

                                            Форма N 3-страховщик по ОКУД

0710003

                                                 Дата (число, месяц, год)

Страховщик   ________________________________________________    по ОКПО

Основной государственный регистрационный номер                  по ЕГРЮЛ

Регистрационный номер страховщика                              по ЕГРССД

Идентификационный номер налогоплательщика                            ИНН

Вид экономической деятельности ______________________________   по ОКВЭД

Организационно-правовая форма / форма

собственности  ____________________________________      по ОКОПФ / ОКФС

Единица измерения: тыс. руб. / млн. руб. (ненужное зачеркнуть)   по ОКЕИ

384/385

Наименование показателя

Код строки

Уставный капитал

Собственные акции (доли), выкупленные у акционеров (участников)

Добавочный капитал

Резервный капитал

Нераспределенная прибыль (непокрытый убыток)

Итого

1

2

3

4

5

6

7

8

Величина капитала на 31 декабря 20___ г.(1)

1000

( )

За 20___ г.(2)

Увеличение капитала - всего

1100

в том числе:

чистая прибыль

1110

х

х

х

х

переоценка имущества

1120

х

х

х

х

доходы, относящиеся непосредственно на увеличение капитала

1130

х

х

х

дополнительный выпуск акций (дополнительные вклады участников общества, вклады третьих лиц, принимаемых в общество)

1140

х

х

увеличение номинальной стоимости акций (долей участников)

1150

х

х

реорганизация юридического лица

1160

1170

Наименование показателя

Код строки

Уставный капитал

Собственные акции (доли), выкупленные у акционеров (участников)

Добавочный капитал

Резервный капитал

Нераспределенная прибыль (непокрытый убыток)

Итого

1

2

3

4

5

6

7

8

Уменьшение капитала - всего

1200

( )

( )

( )

( )

( )

в том числе:

убыток

1210

х

х

х

х

( )

( )

переоценка имущества

1220

х

х

( )

х

расходы, относящиеся непосредственно на уменьшение капитала

1230

х

х

( )

х

( )

( )

уменьшение номинальной стоимости акций (долей участников)

1240

( )

х

( )

уменьшение количества акций (погашение долей)

1250

( )

х

( )

реорганизация юридического лица

1260

( )

дивиденды и иные аналогичные выплаты по распределению прибыли в пользу собственников (участников)

1270

х

х

х

х

( )

( )

1280

Изменение добавочного капитала

1300

х

х

х

Изменение резервного капитала

1400

х

х

х

х

Величина капитала на 31 декабря 20____ г.(2)

2000

( )

За 20_____ г.(3)

Увеличение капитала - всего

2100

в том числе:

чистая прибыль

2110

х

х

х

х

переоценка имущества

2120

х

х

х

х

доходы, относящиеся непосредственно на увеличение капитала

2130

х

х

х

дополнительный выпуск акций (дополнительные вклады участников общества, вклады третьих лиц, принимаемых в общество)

2140

х

х

увеличение номинальной стоимости акций (долей участников)

2150

х

х

реорганизация юридического лица

2160

2170

Уменьшение капитала - всего

2200

( )

( )

( )

( )

( )

в том числе:

убыток

2210

х

х

х

х

( )

( )

переоценка имущества

2220

х

х

( )

х

расходы, относящиеся непосредственно на уменьшение капитала

2230

х

х

( )

х

( )

( )

уменьшение номинальной стоимости акций (долей участников)

2240

( )

х

( )

уменьшение количества акций (погашение долей)

2250

( )

х

( )

реорганизация юридического лица

2260

( )

дивиденды и иные аналогичные выплаты по распределению прибыли в пользу собственников (участников)

2270

х

х

х

х

( )

( )

2280

Изменение добавочного капитала

2300

х

х

х

Изменение резервного капитала

2400

х

х

х

х

Величина капитала на 31 декабря 20___ г.(3)

3000

( )

Наименование показателя

Код строки

На 31 декабря 20____г.(1)

Изменения капитала за 20_____г.(2)

На 31 декабря 20___г.(2)

за счет чистой прибыли (убытка)

за счет иных факторов

1

2

3

4

5

6

Капитал - всего

до корректировок

4000

корректировка в связи с:

изменением учетной политики

4100

исправлением ошибок

4200

после корректировок

5000

в том числе:

нераспределенная прибыль (непокрытый убыток):

до корректировок

4010

корректировка в связи с:

изменением учетной политики

4110

исправлением ошибок

4210

после корректировок

5010

другие статьи капитала, по которым осуществлены корректировки:

до корректировок

4020

корректировка в связи с:

изменением учетной политики

4120

исправлением ошибок

4220

после корректировок

5020

в том числе по статьям:

Наименование показателя

Код строки

На 31 декабря 20__ г.(3)

На 31 декабря 20__г.(2)

На 31 декабря 20__ г.(1)

1

2

3

4

5

Чистые активы

6000

КОДЫ

                                            Форма N 4-страховщик по ОКУД

0710004

                                                 Дата (число, месяц, год)

Страховщик    _______________________________________________   по ОКПО

Основной государственный регистрационный номер                  по ЕГРЮЛ

Регистрационный номер страховщика                              по ЕГРССД

Идентификационный номер налогоплательщика                            ИНН

Вид экономической деятельности ______________________________   по ОКВЭД

Организационно-правовая форма / форма

собственности  ____________________________________      по ОКОПФ / ОКФС

Единица измерения: тыс. руб. / млн. руб. (ненужное зачеркнуть)   по ОКЕИ

384/385

Наименование показателя

Код строки

За_____

20__ г.(1)

За____

20__ г. (2)

1

2

3

4

Денежные потоки от текущих операций

Поступления - всего

1100

в том числе:

страховых премий

1110

сумм по суброгационным и регрессным требованиям

1120

в оплату требований об оплате возмещенного вреда по прямому возмещению убытков

1130

доли перестраховщиков в выплатах по договорам страхования, сострахования и перестрахования

1140

связанные с обязательным медицинским страхованием

1150

прочие поступления

1190

Платежи - всего

1200

( )

( )

в том числе:

страховые премии, переданные в перестрахование

1210

( )

( )

выплаты по договорам страхования, сострахования и перестрахования

1215

( )

( )

оплата аквизиционных расходов

1220

( )

( )

оплата расходов по урегулированию убытков

1225

( )

( )

по требованиям об оплате возмещенного вреда по прямому возмещению убытков

1230

( )

( )

потерпевшим по прямому возмещению убытков

1235

( )

( )

профессиональным объединениям страховщиков в виде средств отчислений от страховых премий, предусмотренных законодательством Российской Федерации

1240

( )

( )

связанные с обязательным медицинским страхованием

1245

( )

( )

в связи с оплатой труда работников

1250

( )

( )

поставщикам (подрядчикам) за сырье, материалы, работы, услуги

1255

( )

( )

проценты по долговым обязательствам

1260

( )

( )

налог на прибыль организаций

1265

( )

( )

прочие платежи

1290

( )

( )

Сальдо денежных потоков от текущих операций

1000

Наименование показателя

Код строки

За___

20___ г.(1)

За___

20___г.(2)

1

2

3

4

Денежные потоки от инвестиционных операций

Поступления - всего

2100

в том числе:

от продажи основных средств и нематериальных активов

2110

от продажи акций других организаций (долей участия)

2120

от возврата предоставленных займов, от продажи долговых ценных бумаг (прав требования денежных средств к другим лицам)

2130

дивидендов, процентов по долговым финансовым вложениям и аналогичных поступлений от долевого участия в других организациях

2140

прочие поступления

2190

Платежи - всего

2200

( )

( )

в том числе:

в связи с приобретением, созданием, модернизацией, реконструкцией и подготовкой к использованию основных средств и нематериальных активов

2210

( )

( )

в связи с приобретением акций других организаций (долей участия)

2220

( )

( )

в связи с приобретением долговых ценных бумаг (прав требования денежных средств к другим лицам), предоставление займов другим лицам

2230

( )

( )

проценты по долговым обязательствам, включаемые в стоимость инвестиционного актива

2240

( )

( )

прочие платежи

2290

( )

( )

Сальдо денежных потоков от инвестиционных операций

2000

Денежные потоки от финансовых операций

Поступления - всего

3100

в том числе:

получение кредитов и займов

3110

денежных вкладов собственников (участников)

3120

от выпуска акций, увеличения долей участия

3130

от выпуска облигаций, векселей и других долговых ценных бумаг и др.

3140

прочие поступления

3190

Платежи - всего

3200

( )

( )

в том числе:

собственникам (участникам) в связи с выкупом у них собственных акций (долей участия в организации) или их выходом из состава участников

3210

( )

( )

на уплату дивидендов и иных аналогичных платежей по распределению прибыли в пользу собственников (участников)

3220

( )

( )

в связи с погашением (выкупом) векселей и других долговых ценных бумаг, возврат кредитов и займов

3230

( )

( )

прочие платежи

3290

( )

( )

Сальдо денежных потоков от финансовых операций

3000

Сальдо денежных потоков за отчетный период

4000

Остаток денежных средств и денежных эквивалентов на начало отчетного периода

4100

Остаток денежных средств и денежных эквивалентов на конец отчетного периода

4200

Величина влияния изменений курса иностранной валюты по отношению к рублю

4300

КОДЫ

                                                   Форма N 6-омс по ОКУД

0710006

                                                 Дата (число, месяц, год)

Страховая медицинская организация    ________________________    по ОКПО

Основной государственный регистрационный номер                  по ЕГРЮЛ

Регистрационный номер страховщика                              по ЕГРССД

Идентификационный номер налогоплательщика                            ИНН

Вид экономической деятельности ______________________________   по ОКВЭД

Организационно-правовая форма / форма

собственности  ____________________________________      по ОКОПФ / ОКФС

Единица измерения: тыс. руб. / млн. руб. (ненужное зачеркнуть)   по ОКЕИ

384/385

Наименование показателя

Код строки

За___

20__ г.(1)

За____

20__ г.(2)

1

2

3

4

Остаток целевых средств на начало отчетного года

1000

Поступило

Средства, поступившие от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

2100

Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

2200

в том числе:

в результате проведения медико-экономического контроля

2210

в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи

2220

в результате проведения медико-экономической экспертизы

2230

в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

2240

Средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц

2300

Прочие поступления целевых средств

2400

Всего поступило целевых средств

2000

Наименование показателя

Код строки

За____

20___ г.(1)

За____

20__ г. (2)

1

2

3

4

Использовано

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (общая сумма средств на оплату медицинской помощи по счетам медицинских организаций, предъявленным к оплате в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию)

3100

( )

( )

Направлено в доход страховой медицинской организации

3200

( )

( )

в том числе:

из средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

3210

( )

( )

в том числе:

в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи

3211

( )

( )

в результате проведения медико-экономической экспертизы

3212

( )

( )

в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

3213

( )

( )

средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи

3220

( )

( )

Прочее использование целевых средств

3300

( )

( )

Всего использовано целевых средств

3800

( )

( )

Возврат целевых средств источнику финансирования

3900

( )

( )

Остаток целевых средств на конец отчетного периода (отчетного года)

4000

Наименование показателя

Код строки

За___

20___ г.(1)

За___

20___г.(2)

1

2

3

4

СПРАВОЧНО:

Поступления (доходы) в виде средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию

5100

Вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

5200

Поступления (доходы) в виде средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств

5300

Расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию

5400

Штрафы (пени) за невыполнение (ненадлежащее выполнение) условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

5500

в том числе:

за использование целевых средств не по целевому назначению

5510

за нарушение сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных

5520

иные штрафные санкции

5590

Штрафы (пени) за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

5600

Авансы, выданные медицинским организациям на оплату медицинской помощи (сумма дебиторской задолженности медицинских организаций на конец отчетного периода)

6000

КОДЫ

                                                   Форма N 6-овс по ОКУД

0710006

                                                 Дата (число, месяц, год)

Общество взаимного страхования  _____________________________    по ОКПО

Основной государственный регистрационный номер                  по ЕГРЮЛ

Регистрационный номер страховщика                              по ЕГРССД

Идентификационный номер налогоплательщика                            ИНН

Вид экономической деятельности ______________________________   по ОКВЭД

Организационно-правовая форма / форма

собственности  Общество взаимного страхования/           по ОКОПФ / ОКФС

________________________________________________

89

Единица измерения: тыс. руб. / млн. руб. (ненужное зачеркнуть)   по ОКЕИ

384/385

Наименование показателя

Код строки

За____

20___ г.(1)

За____

20___ г.(2)

1

2

3

4

Остаток целевых средств на начало отчетного года

1000

Поступило

Вступительные взносы

2100

Дополнительные взносы

2300

Прочие поступления

2500

в том числе:

взносы на покрытие расходов, связанных с уставной деятельностью общества (кроме вступительных и дополнительных взносов)

2510

добровольные денежные и иные имущественные взносы и пожертвования

2520

иные

2590

Положительный результат от осуществления взаимного страхования

2600

Всего поступило целевых средств

2000

Использовано

Отрицательный результат от осуществления взаимного страхования

3100

( )

( )

Расходы на содержание аппарата управления

3200

( )

( )

в том числе:

расходы, связанные с оплатой труда (включая начисления)

3210

( )

( )

из них:

расходы на оплату труда (включая начисления) органов управления и органа контроля

3211

( )

( )

расходы на служебные командировки и деловые поездки

3220

( )

( )

содержание помещений, зданий, автомобильного транспорта и иного имущества (кроме ремонта)

3230

( )

( )

ремонт основных средств и иного имущества

3240

( )

( )

прочие расходы

3250

( )

( )

Приобретение основных средств, инвентаря и иного имущества

3300

( )

( )

3400

Прочее использование целевых средств

3900

( )

( )

Всего использовано целевых средств

3000

( )

( )

Остаток целевых средств на конец отчетного периода (отчетного года)

4000