Приложение N 3. Заявления о выплате единовременного пособия

Приложение N 3
к подпункту 2 пункта 7 Порядка
(с изменениями от 5 июля 2013 г.)

                                                             Рекомендуемый образец

                                     _________________________________________________________________

                                              (наименование должности руководителя (начальника)

                                     _________________________________________________________________

                                                 подразделения органов государственной охраны)*

                                     ____________________________    _________________________________

                                           (воинское звание)                (фамилия, инициалы)

                                     ОТ ______________________________________________________________

                                                        (фамилия, имя, отчество)

                                     гражданство ____________________ дата рождения __________________

                                     адрес места жительства (регистрации) или места пребывания: ______

                                     _________________________________________________________________

                                     удостоверение личности (паспорт) серия ___________ N ____________

                                     выдано __________________________________________________________

                                                               (кем и когда выдано)

                                     ИНН _____________________________________________________________

                                                           (указывается при наличии)

                                     телефоны: _______________________________________________________

                                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выплатить  мне  единовременное  пособие  в  связи  с  моим увольнением  с  военной  службы

(отчисления с военных сборов) ________________________________________________________________________

                                         (указывается причина увольнения: увечье, травма,

______________________________________________________________________________________________________

          контузия либо заболевание, полученные при исполнении обязанностей военной службы)

     Выплату     прошу    произвести     переводом    на     открытый     мною     банковский     счет

N ____________________________________________________________________________________________________

  (указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его полные платежные реквизиты)

     Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем ________________________________________

                                                                        (получал, не получал)

"___" _____________ ________г.                                            ____________________________

         (дата)                                                               (подпись заявителя)

_____________________________

* Заполняется подразделением, подготовившим заключение о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия.