Приложение N 1. Заключение о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия

Приложение N 1
к пункту 3 Порядка

                                                                               УТВЕРЖДАЮ

                                                                ________________________________________

                                                                         (наименование должности)

                                                                ________________________________________

                                                                ________________________________________

                                                                              (воинское звание)

                                                                _________________  _____________________

                                                                 (личная подпись)   (инициалы, фамилия)

                                                                "_____" __________________ 20___ г.

                                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                         о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия

 в  связи  с  гибелью,  смертью,  увечьем,  ранением,   травмой,   контузией,     заболеванием (ненужное

 зачеркнуть) ___________________________________________________________________________________________

                                     (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

      Гибель,    смерть,    увечье,     ранение,     травма,     контузия,     заболевание     (ненужное

 зачеркнуть) ___________________________________________________________________________________________

                                   (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

 наступила(о) получена(о) при исполнении, не при исполнении (ненужное зачеркнуть)  обязанностей  военной

 службы * - ____________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

      В соответствии с заключением военно-врачебной комиссии **

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

                (указывается причинная связь между увечьем (ранением, травмой, контузией)

 _______________________________________________________________________________________________________

              либо заболеванием, приведшим к смерти, с исполнением обязанностей военной службы)

      С учетом изложенного _____________________________________________________________________________

                  (указываются воинское звание, фамилия, имя, отчество военнослужащего

 _______________________________________________________________________________________________________

          уволенного с военной службы в связи с признанием его не годным к военной службе, либо

 _______________________________________________________________________________________________________

         члены семьи с указанием воинского звания, фамилии, имени, отчества погибшего (умершего)

                                            военнослужащего)

 имеет(ют) право (не имеет(ют) права) на получение единовременного пособия.

 __________________________________________________________________________

                                          (ненужное зачеркнуть)

                                               Приложение:

 _______________________________________________________________________________________________________

                   (указываются документы, определенные в пункте 4 настоящего Порядка)

 _______________________________________________________ ________________ ______________________________

 (наименование должности руководителя (начальника)          (подпись)           (инициалы, фамилия)

 подразделения органов государственной охраны, воинское

                       звание)

"_____" __________________ 20___ г.

                    СОГЛАСОВАНО                                         СОГЛАСОВАНО

                     Начальник                                           Начальник

          Управления правового обеспечения                           Управления кадров

             Федеральной службы охраны                           Федеральной службы охраны

                Российской Федерации                                Российской Федерации

 __________________________________________________  ___________________________________________________

                 (воинское звание)                                   (воинское звание)

 __________________________________________________  ___________________________________________________

                     (подпись)                                           (подпись)

 __________________________________________________  ___________________________________________________

                (инициалы, фамилия)                                 (инициалы, фамилия)

 "_____" __________________ 20___ г.                 "_____" __________________ 20___ г.

               (дата)                                              (дата)

_____________________________

* Указываются конкретные обстоятельства, предусмотренные пунктом 1 статьи 37 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе", при которых наступила гибель (смерть, увечье, ранение, травма, контузия, заболевание) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы).

** Заполняется в случае смерти гражданина, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы, до истечения одного года со дня увольнения с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов), а также в случае, установленном пунктом 12 настоящего Порядка.