Информационное письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 15 августа 2012 г. N 40/251-инф О профилактических медицинских осмотрах населения в целях выявления больных туберкулезом в г. Москве

Информационное письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 15 августа 2012 г. N 40/251-инф

Своевременное выявление туберкулеза является одним из основных мероприятий, препятствующих распространению туберкулеза среди населения и повышающих вероятность благоприятного исхода лечения больных. В условиях мегаполиса с высокой плотностью населения своевременное выявление одного больного туберкулезом предупреждает заражение не менее 60 человек в день.

Профилактические медицинские осмотры населения в целях выявления больных туберкулезом регламентированы постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" и Санитарно-эпидемиологическими правилами от 22.04.2003 г. N 62 "Об утверждении СанПиН 3.1.1295-03 "Профилактика туберкулеза". Согласно указанным документам профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства (далее именуется - население).

Основным скрининговым методом выявления туберкулеза среди населения от 15 лет и старше остается метод флюорографии. Выявление заразных больных туберкулезом наиболее информативно с помощью метола микроскопии мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ).

Согласно письму Минздравсоцразвития России от 9.09.2011 г. N 14-3/10/2-8973 рекомендуемое целевое значение показателя охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез за год составляет не менее 70%.

В рамках реализации Программы модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2012 гг., утвержденной постановлением Правительства Москвы от 07.04.2011 г. N 114-ПП, планируется довести охват населения ежегодными флюорографическими осмотрами до 75%.

Проведение осмотров в 2012 г. регламентировано приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 13.03.2012 г. N 177 "О проведении целевых диспансерных осмотров населения города Москвы в 2012 г.".

За первое полугодие 2012 г. в городе Москве плановыми флюорографическими осмотрами было охвачено 3188738 чел. (тот же период 2011 г. - 2634547 чел.). Охват населения флюорографическими осмотрами увеличился с 29,4% до 32,5%.

Кроме того 540489 чел. были обследованы рентгенофлюорографическими методами в стационарах нетуберкулезного профиля. С учетом обследованных в стационарах, обследовано 38,0% населения Москвы от 15 лети старше (2011 г. - 35,2%).

Из общего числа взятых на учет взрослых, больных туберкулезом органов дыхания, 58,7% выявлены профилактически с помощью метода флюорографии.

Таблица 1

Выполнение плана флюорографических осмотров населения города Москвы за первое полугодие 2012 г. (население 15 лет и старше)

Округ	Население	План осмотров населения на 2012 г. (абс. число)	План на 2012 г. в % от населения (индикатор 75,0)	Выполнение плана за 6 мес. 2012 г. (абс. число)	Выполнение плана за 6 мес. (индикатор 37,5%)	Отклонения от плана 6 мес.
			графа 3/ графа 2 х 100		графа 5/ графа 2 х 100
1	2	3	4	5	6	7
ЦАО	683733	508884	74,4	238853	34,9	-2,6
САО	961900	721400		271365	28,2	-9,3
СВАО	1138413	853810	75,0	415656	36,5	-1,0
ВАО	1260597	945448	75,0	340421	27,0	-10,5
ЮВАО	1114800	835100	74,9	295954	26,5	-11,0
ЮАО	1463329	1097497	75,0	549555	37,6	+0,1
ЮЗАО	1170503	870416	74,4	385392	32,9	-4,6
ЗАО	1049300	786982	75,0	429592,0	40,9	+3,4
СЗАО	781100	589576	75,0	226263,0	28,8	-8,7
Зел. АО	188400	141300	75,0	35687,0	18,9	-18,6
Всего*	9812075	7350413	75,0	3188738	32,5	-5,0

* Оценка по присоединенным Новомосковскому и Троицкому АО будет произведена через квартал после присоединения.

Несмотря на рост показателей охвата населения города Москвы профилактическими флюорографическими осмотрами по сравнению с прошлым годом, в настоящее время плановый полугодовой показатель не достигнут.

Охват флюорографическими осмотрами населения от 15 лет и старше за 6 месяцев 2012 г. составил 32,5%, что на 5,0% ниже индикатора за 6 мес. (37,5%).

Только в ЗАО (40,9%) и ЮАО (37,6%) достигнут плановый показатель охвата населения за 6 месяцев. Наиболее низкие показатели в Зел. АО (18,9%), ЮВАО (26,5%) и ВАО (27,0%).

Проверками, проведенными Московским научно-практическим центром борьбы с туберкулезом выявлены следующие недостатки в организации флюорографического обследования:

1. Около 20% флюорографических кабинетов работают в одну смену по причине неукомплектованности штатов рентгенологов и рентгенолаборантов.

2. Несмотря на то, что согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892, население подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года, а отдельные группы населения обследуются 1 или 2 раза в году, на практике нередко отмечаются случаи нарушения сроков прохождения профилактических обследований. При формальном отношении создаются предпосылки к ежегодному обследованию одних и тех же лиц. При этом среди необследованных чаще всего накапливаются лица из групп риска по туберкулезу (неработающие, злоупотребляющие алкоголем, страдающие наркоманией, лица, освободившиеся из мест лишения свободы, лица БОМЖ, и др.). Пораженность туберкулезом среди последних в несколько раз выше, чем среди всего населения.

3. В ряде флюорографических кабинетов амбулаторно-поликлинических государственных учреждениях здравоохранения не ведутся или не пополняются централизованные картотеки. Это не позволяет привлечь к обследованию лиц, которые 2 года и более не проходили флюорографию, при том, что активный вызов таких пациентов на обследование входит в обязанности участковых терапевтов. Ведение централизованных картотек нередко подменяется ведением баз данных на лиц, прошедших флюорографию.

С 2011 г. в таблицу 2512 формы ГСН N 30 "Сведения об учреждении здравоохранения" введена строка 10 "не обследовано флюорографически 2 и более лет", заполнить которую невозможно без картотечного учета населения.

4. В ряде случаев несвоевременно дообследуются лица с выявленной патологией органов дыхания.

5. В отдельных случаях имеет место нарушение регламентированной практики двойного независимого чтения флюорограмм, что повышает долю пропуска патологии у обследованных.

В государственных учреждениях здравоохранения, подведомственных департаменту, недостаточное внимание уделяется выявлению больных заразными формами туберкулеза, регламентированному приказом Минздравсоцразвития России от 2.10.2006 г. N 690 "Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии". В 2011 г. микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии была проведена 66340 больным, находившимся на лечении в стационарах нетуберкулезного профиля, что составило 27,7% (в 2010 г. - 24,7%; 2009 г. - 25,3%). По округам величина этого показателя колеблется от 8,4% в ЮЗАО, до 94,8% в Зеленоградском АО. У больных с патологией органов дыхания, находившихся в нетуберкулезных стационарах, лабораториями противотуберкулезных учреждений в мокроте были обнаружены микобактерии туберкулеза у 295 человек (0,4%), в 2010 г. - у 300 больных (0,6%); в 2009 г. - у 408 больных (0,9%).

Микроскопия мокроты у этих больных проводилась в лабораториях противотуберкулезных диспансеров, при том, что в клинико-диагностических лабораториях нетуберкулезных учреждений в 2011 г. был выявлен только 1 больной туберкулезом с положительной микроскопией мокроты, что свидетельствует о низкой эффективности работы клинико-диагностических лабораторий по выявлению туберкулеза микроскопическим методом. Низкие показатели выявления заразных больных туберкулезом в городе Москве свидетельствуют о неправильном формировании потока больных на исследование мокроты, о нарушении сбора мокроты, несоблюдения кратности исследования (норма - трехкратно), приготовления мазков мокроты и их микроскопии.

Не в полной мере участвуют в формировании потока лиц на этот вид обследования терапевты, пульмонологи и др. специалисты. Не везде соблюдается технология сбора мокроты у пациентов и кратность обследования лиц с подозрением на туберкулез.

В целом по Российской Федерации в нетуберкулезных медицинских учреждениях в 2011 г. обнаружено бактериовыделение с помощью метода микроскопии мокроты на КУМ у 18% впервые выявленных заразных больных туберкулезом легких.

Департамент здравоохранения города Москвы обращает внимание директоров ГКУ ДЗ административных округов, руководителей государственных учреждений здравоохранения на недостаточное внимание к вопросам своевременного обследования населения с целью выявления туберкулеза и в целях повышения эффективности выявления и диагностики туберкулеза в подведомственных государственных учреждениях здравоохранения поручает под личную ответственность:

1. Продолжить планирование флюорографических осмотров населения с ежегодным охватам не менее 75% от численности населения от 15 лет и старше.

2. В формат отчета о проведении целевых диспансерных осмотров населения города Москвы в 2012 г. ввести показатель "доля не обследованных в течение 2 лет и более". При значении данного показателя более 5% осуществлять проверку качества работы по организации профилактических флюорографических осмотров населения в государственных учреждениях здравоохранения округа.

3. Обратить особое внимание на обследование лиц из групп риска по туберкулезу, поименованных в постановлении Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892.

4. Организовать проверки всех флюорографических кабинетов на предмет наличия и порядка ведения установленной документации в соответствии с Методическими указаниями Минздравмедпрома РФ и Госкомсанэпиднадзора РФ от 22.02.1996 г. N 95/42 "Организация дифференцированного флюорографического обследования населения с целью выявления заболеваний органов грудной полости. В случае отсутствия централизованных картотек принять меры к их восстановлению (созданию). Обратить особое внимание на организацию дообследования лиц с выявленной патологией. По каждому случаю отсутствия дообследования выявлять причину, отраженную в журнале дообследования; если доля недообследованных лиц превышает 1%, требуется проводить специальный анализ с принятием мер к улучшению работы по данному разделу.

5. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 2.10.2006 г. N 690 "Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии", обеспечить в государственных учреждениях здравоохранения, подведомственных департаменту, максимальный охват обследованием лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель в течение 2-х и более недель, кровохарканье, боль в груди, одышка; симптомы общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, отсутствие аппетита, быстрая утомляемость), продолжающиеся свыше 2-х недель.

Обследованию также подлежат лица с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель; лица, при проведении диагностических исследований которых, возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается; лица, у которых при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки выявлены очаговые тени, ограниченные затемнения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения.

6. Использовать для оценки эффективности деятельности участковых врачей-терапевтов показатель охвата населения обследованиями на туберкулез методами флюорографии и микроскопии мокроты, что предусмотрено приказом Минздравсоцразвития России от 19.04.2007 г. N 282 "Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности участкового врача-терапевта".

7. Организовать проверки клинико-диагностических лабораторий государственных учреждений здравоохранения общей сети на предмет соблюдения ими технологии проведения микроскопического исследования мокроты, регламентированной приказом Минздрава РФ от 21.03.2003 г. N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" (приложение N 10 "Инструкция по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений"). При необходимости обеспечить проведение занятий с сотрудниками лабораторий по указанной тематике.

8. Принять меры по укомплектованию штатов флюорографических кабинетов кадрами рентгенологов и рентгенолаборантов и обеспечить работу данных кабинетов в две смены.

2. Главному фтизиатру Департамента здравоохранения города Москвы (Е.М. Богородской), главному специалисту по лабораторной диагностике Департамента здравоохранения города Москвы (Е.Л. Авериной), и.о. руководителя НПЦ медицинской радиологии (В.Ю. Босину) обеспечить организационно-методическое руководство и строгий контроль за организацией работы по выявлению туберкулеза в государственных учреждениях, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы.

О результатах информировать департамент в срок до 01.09.2012 г.

Первый заместитель руководителя Департамента здравоохранения города Москвы

Н.Ф. Плавунов