Приложение 4. Форма декларации-заявки на проведение сертификации продукции

Приложение 4

Форма декларации-заявки на проведение сертификации продукции

                                             ВГНКИ

                             ____________________________________________

                                  наименование органа по сертификации

                              123022, г. Москва, Звенигородское ш., 5

                           ______________________________________________

                                                адрес

                        Декларация-заявка

               на проведение сертификации продукции

                  в Системе сертификации ГОСТ Р

     1. _________________________________________________________________

           наименование предприятия-изготовителя, поставщика (далее -

_______________________________ в лице __________________________________

заявитель) адрес, код ОКП                     Ф.И.О. руководителя

заявляет, что ___________________________________________________________

                        наименование вида продукции. Код по ОКП

_________________________________________________________________________

     Выпускается серийно или партия (каждое  изделие)   при    единичном

___________________,  выпускаемая по ____________________________________

   производстве                         наименование и реквизиты

______________________________________________ соответствует  требованиям

документации изготовителя (ТУ, стандарт)

______________________________________________________ и просит  провести

        наименование и N стандартов

сертификацию данной   продукции   на  соответствие  требованиям указанных

стандартов по схеме _____________________________________________________

                               номер схемы сертификации, в случае

_________________________________________________________________________

            схемы 5 указывается вид проверки производства

     2. Испытания  в  целях  сертификации  прошу  провести  (проведены) в

_________________________________________________________________________

      наименование аккредитованной испытательной лаборатории, адрес

     3. Заявитель обязуется:

     выполнять все условия сертификации;

     обеспечивать стабильность сертифицированных  характеристик продукции,

маркированной знаком соответствия;

     оплатить все расходы по проведению сертификации.

     4. Дополнительные сведения _________________________________________

    Руководитель предприятия      Личная подпись       Расшифровка

                                                       подписи

    Главный бухгалтер             Личная подпись       Расшифровка

                                                       подписи

         Печать                   Дата