Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федерального медико-биологического агентства от 25 июня 2012 г. N 166 "О совершенствовании мониторинга рождаемости и смертности детей в медицинских организациях, подведомственных ФМБА России"
- Приложение N 4. Карта на умершего ребенка (от 7 дней до 17 лет включительно)
Приложение N 4. Карта на умершего ребенка (от 7 дней до 17 лет включительно)
Приложение N 4
Утверждена
приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 25 июня 2012 г. N 166
Карта на умершего ребенка (от 7 дней до 17 лет включительно)
Сведения о ребенке Код
01. Фамилия, имя, отчество
/--\
02. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть) 02 | |
\--/
/-----------------\
03. Дата рождения: год ___ месяц ___ число ___ 03 | | | | | | |
\-----------------/
04. Для детей, умерших в возрасте от 7 дней до
1 месяца:
/--\
недоношенный - 1, доношенный - 2, 04| |
переношенный - 3 \--/
(подчеркнуть)
05. Для детей, умерших в возрасте от 7 дней до
1 года:
/-----------\
Масса (вес) при рождении _______ грамм 05 | | | | |
\-----------/
Заболевания периода новорожденности
(вписать)
/-----------\
06. ____________________________________ 06 | | | | |
\-----------/
/-----------\
07. ____________________________________ 07 | | | | |
\-----------/
/-----------\
08. ____________________________________ 08 | | | | |
\-----------/
Заболевания, по поводу которых ребенок
состоял под диспансерным наблюдением
(вписать диагнозы)
/-----------\
09. ____________________________________ 09 | | | | |
\-----------/
/-----------\
10. ____________________________________ 10 | | | | |
\-----------/
/-----------\
11. ____________________________________ 11 | | | | |
\-----------/
12. Относится к контингенту постоянного
обслуживания ЦМСЧ:
/--\
да - 1, нет - 2 (подчеркнуть) 12| |
\--/
13. Для детей до 7 лет:
/--\
посещал дошкольные учреждения - 1, не 13| |
посещал - 2 (подчеркнуть) \--/
Сведения о матери
/--\
14. Возраст (полных лет) __________________ 14 | |
\--/
/--\
15. Место работы: основное производство: да - 1, 15| |
нет - 2 \--/
(подчеркнуть)
Заболевания, по поводу которых состоит под
диспансерным наблюдением (вписать
диагнозы):
/-----------\
16. ____________________________________ 16 | | | | |
\-----------/
/-----------\
17. ____________________________________ 17 | | | | |
\-----------/
/-----\
18. Порядковый номер данной беременности __ 18 | | |
\-----/
/-----\
19. Которые роды при рождении ребенка _____ 19 | | |
\-----/
В случае смерти ребенка в возрасте от 7
дней до 1 года:
острые заболевания матери во время данной
беременности (вписать):
/-----------\
20. ____________________________________ 20 | | | | |
\---- - ----/
/-----------\
21. ____________________________________ 21 | | | | |
\-----------/
/-----------\
22. ____________________________________ 22 | | | | |
\-----------/
Осложнения беременности (вписать):
/-----------\
23. ____________________________________ 23 | | | | |
\-----------/
/-----------\
24. ____________________________________ 24 | | | | |
\-----------/
Осложнения данных родов и послеродового
периода (вписать):
/-----------\
25. ____________________________________ 25 | | | | |
\-----------/
/-----------\
26. ____________________________________ 26 | | | | |
\-----------/
/-----------\
27. ____________________________________ 27 | | | | |
\-----------/
/--\
28. Оперативные пособия при данных родах 28 | |
(вписать): \--/
____________________________________
____________________________________
Сведения о заболевании, приведшем к смерти
/-----------------\
29. Дата начала заболевания: год месяц число 29 | | | | | | |
\-----------------/
30. Дата первичного обращения к врачу:
/-----------------\
год ___ месяц ___ число ___ 30 | | | | | | |
\-----------------/
/-----------------------\
31. Дата госпитализации: год ___ месяц ___ 31 | | | | | | | | |
число ___ час ___ \-----------------------/
/--\
32. Не госпитализирован: отказ родителей -1, 32 | |
прочие причины - 2 \--/
(подчеркнуть, вписать)
____________________________________
/---------------\
33. Дата смерти: год __ месяц __ число __ час__ 33 | | | | | | | | |
\---------------/
/--\
34. Место смерти: родильный дом -1, отделение 34 | |
стационара ЦМСЧ - 2, \--/
стационар другого лечебного учреждения - 3,
на дому - 4,
вне дома - 5 (подчеркнуть)
Причины смерти (вписать):
/-----------\
35. Непосредственная причина смерти: _______ 35 | | | | |
\-----------/
____________________________________
Заболевание, вызвавшее или обусловившее
непосредственную причину смерти
/-----------\
36. ____________________________________ 36 | | | | |
\-----------/
/-----------\
37. ____________________________________ 37 | | | | |
\-----------/
/-----------\
38. Другие важные заболевания, способствовавшие 38 | | | | |
смертельному исходу, \-----------/
но не связанные с заболеванием или его
осложнением, послужившим непосредственной
причиной смерти
____________________________________
/--\
39. В случае смерти от несчастного случая: вид 39 | |
травмы: бытовая -1, \--/
уличная (кроме транспортной) - 2,
дорожно-транспортная - 3, школьная - 4,
спортивная - 5, прочая - 6 (подчеркнуть)
/-----------\
40. Патологоанатомический диагноз: (вписать) 40 | | | | |
\-----------/
____________________________________
____________________________________
____________________________________
41. Заключение врачебной комиссии:
Дефекты в медицинском обслуживании ребенка
/--\
не были - 1, были - 2 41 | |
\--/
42. Основные дефекты медицинского обслуживания:
Врачебные осмотры и необходимые
исследования проведены несвоевременно - 1,
неполностью - 2.
Диагноз заболевания установлен: поздно - 3,
неточно - 4.
Лечебная помощь: несвоевременная - 5,
неполная - 6.
Интенсивная терапия и реабилитация:
проведены неполно - 7, отсутствовали - 8.
/-----------\
Прочие - 9 (подчеркнуть, вписать) _________ 42 | | | | |
\-----------/
____________________________________
____________________________________
43. По заключению комиссии экспертов смерть
ребенка:
/--\
предотвратима - 1, условно предотвратима - 43 | |
2, непредотвратима - 3. \--/
Дата заполнения карты: "___" _______ 20___
Главный врач _________________________
Лечащий врач _________________________