Приложение N 1. Образец заявления физического лица

Приложение N 1

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                          Руководителю Федеральной антимонопольной службы

                          И.Ю. Артемьеву

                          или

                          Руководителю______________________

                          ________________________УФАС России

Заявление

Я________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. физического лица)

(паспорт или документ, его замещающий____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания, номер

телефона (либо иной вид связи)___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

добровольно с целью освобождения от административной ответственности   за

нарушение   антимонопольного    законодательства   Российской  Федерации,

выразившееся в заключении недопустимого в соответствии с  антимонопольным

законодательством  Российской   Федерации    соглашения    (осуществлении

недопустимых   в   соответствии   с антимонопольным     законодательством

Российской Федерации согласованных действий) заявляю следующее:

1. ______________________________________________________________________

         (сведения о нарушениях антимонопольного законодательства

                      Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. По имеющейся у меня информации  антимонопольные органы не  располагают

сведениями и документами о данном правонарушении.

3. Я отказался от участия в вышеизложенных   нарушениях  антимонопольного

законодательства Российской Федерации, что подтверждается:

_________________________________________________________________________

     (доказательства отказа от участия в недопустимых в соответствии

_________________________________________________________________________

  с антимонопольным законодательством Российской Федерации соглашениях

_________________________________________________________________________

      (осуществления недопустимых в соответствии с антимонопольным

_________________________________________________________________________

     законодательством Российской Федерации согласованных действий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. По моему мнению, представленных сведений и документов достаточно   для

установления   события   административного   правонарушения.   По запросу

антимонопольного органа готов представить иные сведения о  вышеизложенных

нарушениях антимонопольного законодательства Российской Федерации.

Приложение:

1.

2.

3.

4.

5.

             _______________________           _______________________

                   (подпись)                          (Ф.И.О.)