Приложение N 1

"Приложение N 1
к Положению о порядке рассмотрения вопросов
гражданства Российской Федерации
(в редакции Указа Президента РФ
от 29 декабря 2012 г. N 1719)

_____________________________________________________

       (наименование территориального органа

         Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер _______________________________

                      (заполняется должностным лицом)

                                                        /-------------\

                                                        |             |

                                                        |    Место    |

                                                        |     для     |

                                                        |фотографии(1)|

                                                        |             |

                                                        \-------------/

                                             М.П.(2)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ(3)

     Прошу принять меня  в гражданство  Российской Федерации на основании

статьи 13,  14  или 41.3  Федерального закона  "О гражданстве  Российской

Федерации"  или  восстановить  в  гражданстве  Российской  Федерации   на

основании  статьи  15  Федерального  закона  "О  гражданстве   Российской

Федерации" (ненужное зачеркнуть).

     Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

                                     (в случае изменения фамилии,

_________________________________________________________________________

         имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                     причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

                                   (мужской, женский)

4. Гражданство  какого  иностранного государства имеете в настоящее время

(имели прежде) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Имеете  ли действительный документ, подтверждающий право на проживание

в иностранном государстве _______________________________________________

                                  (если да, указать наименование

_________________________________________________________________________

 иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли  ли ранее  в  гражданстве СССР  или  в гражданстве Российской

Федерации _______________________________________________________________

                             (если да, то основание и дата

_________________________________________________________________________

     его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались  ли  ранее  с  заявлением о приеме в гражданство Российской

Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации _______

_________________________________________________________________________

     (если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

8. Утратила силу с 24 июля 2020 г. - Указ Президента России от 24 июля 2020 г. N 477

9. Национальность _______________________________________________________

                                (указывается по желанию)

10. Вероисповедание _____________________________________________________

                                  (указывается по желанию)

11. Образование и специальность по образованию, профессия _______________

_________________________________________________________________________

               (какое учебное заведение, где и когда окончено,

_________________________________________________________________________

                  номер диплома, дата и место выдачи)

12. Ученая степень, ученое звание _______________________________________

                                              (номер диплома,

_________________________________________________________________________

                            дата и место выдачи)

13. Семейное положение __________________________________________________

                             (женат (холост), замужем (незамужняя),

_________________________________________________________________________

 разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

15. Трудовая деятельность  за  последние пять лет,  предшествовавших дате

обращения  с  заявлением  (включая  учебу  в  высших,   средних,  средних

специальных  и  профессионально-технических  учебных заведениях,  военную

службу)(6)

16. Источник  средств  к  существованию (указываются  все  имевшиеся виды

доходов за период проживания на территории Российской Федерации)(7) _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Источник средств  к существованию  за период проживания на территории

Российской Федерации  с  1 января  по 31 декабря года,  предшествовавшего

дате обращения с заявлением

18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) ____________________

_________________________________________________________________________

   (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его

                              выдавшего)

19. Владеете ли русским языком __________________________________________

                                   (документ, подтверждающий сведения,

_________________________________________________________________________

                      его номер, дата и место выдачи)

20. Отношение к воинской обязанности ____________________________________

                                            (военнообязанный или

_________________________________________________________________________

невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную

_________________________________________________________________________

 гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

21. Проживание  на  территории   Российской  Федерации  (постоянное   или

временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением  на временное

проживание  или  иным  документом  с  отметкой  о  регистрации  по  месту

жительства(8) ___________________________________________________________

                              (с какого времени, в том числе

_________________________________________________________________________

                непрерывно, вид документа, подтверждающего

_________________________________________________________________________

            указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

22. Пребывание   на  территории   Российской  Федерации,   подтвержденное

документом  с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое

проживание  на  территории Российской Федерации  без регистрации по месту

жительства или по месту пребывания(9) ___________________________________

                           (сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

_________________________________________________________________________

  в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о

_________________________________________________________________________

 нахождении (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения

_________________________________________________________________________

                               с заявлением)

23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации

(признание беженцем,  предоставление убежища,  участие  в Государственной

программе  по  оказанию содействия добровольному переселению в Российскую

Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) ____________________

                                               (вид документа, его номер,

_________________________________________________________________________

                           кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации  в течение пяти лет,

предшествовавших  дате  обращения  с  заявлением  о приеме  в гражданство

(восстановлении в гражданстве) Российской Федерации _____________________

_________________________________________________________________________

              (если да, то указать причину выдворения,

_________________________________________________________________________

                 номер и дату постановления о выдворении)

25. Состоите (состояли)  ли  на  военной  службе,  на  службе  в  органах

безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства __

_________________________________________________________________________

                  (если да, то указать, где, в какой период,

_________________________________________________________________________

                      последняя должность, звание, чин)

26. Привлекались ли к уголовной ответственности(10) _____________________

                                                          (если да, то

_________________________________________________________________________

    указать, где, когда, по каким статьям уголовного законодательства

_________________________________________________________________________

 соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

_________________________________________________________________________

                      с приложением копии приговора)

27. Не  преследуетесь  ли  в  уголовном  порядке  компетентными  органами

иностранного государства за совершение преступления _____________________

_________________________________________________________________________

       (да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

_________________________________________________________________________

               законодательства соответствующего государства)

28. Адрес места жительства, телефон _____________________________________

_________________________________________________________________________

29. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон(11) ________

_________________________________________________________________________

30. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

                                          (при наличии указать вид

_________________________________________________________________________

документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа

_________________________________________________________________________

в связи с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и

                            когда был утрачен)

     Вместе с заявлением представляю следующие документы ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

_______________________                               ___________________

(дата подачи заявления)                               (подпись заявителя)

     Правильность заполнения заявления и наличие необходимых

документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,

подлинность подписи заявителя удостоверяю(12).

__________________________________________________________________

 (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы

__________________________________________________________________

должностного лица территориального органа Федеральной миграционной

__________________________________________________________________

                    службы, принявшего документы)

___________                            ___________________________

  (дата)                               (подпись должностного лица)

     Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании

                                          (дата)

_______________________________ Федерального закона "О гражданстве

      (статья, часть, пункт)

Российской Федерации".

Начальник ________________________________________________________

                      (наименование территориального органа

__________________________________________________________________

                       Федеральной миграционной службы)

____________________   _____________________   ___________________

(специальное звание,          (подпись)        (фамилия, инициалы)

   классный чин)

                                М.П.(13)

В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона

"О гражданстве Российской Федерации" выдан документ, удостоверяющий

личность заявителя(14).

__________________________________________________________________

                       (серия и номер документа,

__________________________________________________________________

 должностное лицо территориального органа Федеральной миграционной

                               службы)

___________                            ___________________________

 (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Примечания: (1). К заявлению прилагаются три фотографии размером 3x4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3x4 сантиметра.

(2). Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.

(3). Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

(4). Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

(5). Утратил силу с 24 июля 2020 г. - Указ Президента России от 24 июля 2020 г. N 477

(6). При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.

(7). Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.

(8). Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета - также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

(9). Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

(10). Указываются неснятые и непогашенные судимости.

(11). Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

(12). В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", удостоверяется должностным лицом территориального органа Федеральной миграционной службы.

(13). Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.

(14). Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".".