Приложение N 1. Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов

Приложение N 1

                                     УТВЕРЖДЕНА

                                     приказом ФНС России

                                     от "___" _______ 2013 г.

                                     N _________________

                                     Код по КНД 1120101

                            Справка N ________

                    об исполнении налогоплательщиком

                 (плательщиком сборов, налоговым агентом)

          обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов

 Налогоплательщик (плательщик сборов, налоговый агент) __________________

 ________________________________________________________________________

    (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

 Ф.И.О. физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)

 ИНН_________________                 КПП________________

 Адрес (место нахождения/ место жительства) _____________________________

 ________________________________________________________________________

 по состоянию на ________________________________________________________

 (дата) (имеет или не имеет)

 неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, пеней, процентов за

 пользование  бюджетными  средствами,  штрафов,   подлежащих     уплате в

 соответствии с законодательством о налогах и сборах Российской Федерации

 ________________________________________________________________________

 (наименование, код налогового органа)

 Начальник

 (заместитель начальника) ___________ (_________________________________)

 (подпись) (Ф.И.О.)

 М.П.