Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Форма

_______________________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

     Прошу предоставить (указать нужное):

     - лицензию на осуществление образовательной деятельности;

     - лицензию на осуществление образовательной деятельности в связи   с

реорганизацией юридического лица в форме разделения или  выделения из его

состава одного или нескольких юридических лиц;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

          (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии_____________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

соискателя лицензии______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)__

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт  внесения сведений о   юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц_____________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

   реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

 осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

    в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о

    внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с

указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

                               регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа   о постановке   соискателя лицензии на учет в налоговом

органе___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

      органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                       учет соискателя лицензии)

по следующим образовательным программам:

N п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы
	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Уровень (ступень) образовательной программы	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
	Наименование образовательной программы		Уровень (ступень) образовательной программы	Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования		Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Нормативный срок освоения
				Код	Наименование
	Код	Направления подготовки, специальности, профессии
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
3.

N п/п	Образовательные программы профессиональной подготовки
	Код	Наименование профессии
1	2	3
1.
2.
3.

Полное и  (в случае,   если имеется)   сокращенное наименование   и место

нахождения филиала соискателя лицензии*__________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной    деятельности

филиала соискателя лицензии______________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя   лицензии на учет в   налоговом

органе по месту нахождения филиала_______________________________________

_________________________________________________________________________

             (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

   в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя

                      лицензии на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

N п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы
	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Уровень (ступень) образовательной программы	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
	Наименование образовательной программы		Уровень (ступень) образовательной программы	Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования		Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Нормативный срок освоения
				Код	Наименование
	Код	Направления подготовки, специальности, профессии
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
3.

N п/п	Образовательные программы профессиональной подготовки
	Код	Наименование профессии
1	2	3
1.
2.
3.

Реквизиты документа, подтверждающего    уплату государственной   пошлины,

соискателем    лицензии    за  предоставление лицензии на   осуществление

образовательной деятельности_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии_______________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии_______________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии______________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии______________________

Прошу направлять уведомления   о процедуре лицензирования в   электронной

форме: да/нет____________________________________________________________

Дата заполнения "______" ____________20____г.

_________________________ ______________________ ________________________

(наименование должности   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

руководителя организации)  организации)              (при наличии)

                                                руководителя организации)

М.П.

______________________________

* - Информация указывается по каждому филиалу отдельно.