Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

                                                                    Форма

                           ______________________________________________

                                 наименование лицензирующего органа

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

     Прошу переоформить   лицензию(и) на   осуществление  образовательной

деятельности (или приложение(я) N _____________________________к лицензии

на осуществление образовательной деятельности), от "__" _______ 20____г.,

N _______________серия_________, номер бланка___________________________,

                     (указываются реквизиты лицензии на осуществление

                         образовательной деятельности)*

выданную________________________________________________________________,

                   (наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление

                      образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется)  сокращенное наименование  (в том числе

фирменное наименование лицензиата)_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата_________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата______________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)__

_________________________________________________________________________

Данные документа,  подтверждающего факт внесения сведений о   юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц_____________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

   реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

 осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

     в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств

    о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

      с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                       государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе______

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

   реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по следующим образовательным программам:

N п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы
	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Уровень (ступень) образовательной программы	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
	Наименование образовательной программы		Уровень (ступень) образовательной программы	Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования		Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Нормативный срок освоения
				Код	Наименование
	Код	Направления подготовки, специальности, профессии
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
3.

N п/п	Образовательные программы профессиональной подготовки
	Код	Наименование профессии
1	2	3
1.
2.
3.

Полное и (в случае,    если имеется)   сокращенное наименование и   место

нахождения филиала лицензиата**__________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной    деятельности

филиала лицензиата_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе    по

месту нахождения филиала_________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

    реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

N п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы
	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Уровень (ступень) образовательной программы	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
	Наименование образовательной программы		Уровень (ступень) образовательной программы	Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования		Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Нормативный срок освоения
				Код	Наименование
	Код	Направления подготовки, специальности, профессии
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
3.

N п/п	Образовательные программы профессиональной подготовки
	Код	Наименование профессии
1	2	3
1.
2.
3.

Реквизиты документа, подтверждающего    уплату  государственной  пошлины,

лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление   образовательной

деятельности, и(или) приложения(й) к ней_________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата________________________________

Адрес электронной почты лицензиата_______________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата_______________________________

Прошу направлять уведомления   о процедуре   лицензирования в электронной

форме: да/нет____________________________________________________________

Дата заполнения "____"______________20____г.

_________________________ ______________________ ________________________

(наименование должности   (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

руководителя организации)  организации)                (при наличии)

                                                руководителя организации)

М.П.

______________________________

* - В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.

** - Информация указывается по каждому филиалу отдельно.