Приложение. Временный регламент ведения в АИС ОМС сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям г. Москвы

Приложение

к приказу Департамента здравоохранения

города Москвы и Московского городского ФОМС

от 29 ноября 2012 г. N 1342/189

Временный регламент
ведения в АИС ОМС сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям г. Москвы

Версия 2.0

Принятые сокращения

АИС ОМС	Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования
АПК	Аппаратно-программный комплекс
БД	База данных
EPЗЛ	Единый регистр застрахованных лиц по ОМС в РФ, организацию и поддержку которого осуществляет ФФОМС
ЕНП	Единый номер полиса (номер полиса единого образца)
ИП	Информационная посылка
МО	Медицинская организация
МГФОМС	Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
НСИ	Нормативно-справочная информация
ОМС	Обязательное медицинское страхование
ППО	Прикладное программное обеспечение
PC EPЗJI	Региональный сегмент EPЗJI
СМО	Страховая медицинская организация
СП	Страховая принадлежность
ФЛК	Форматно-логический контроль
ФФОМС	Федеральный фонд ОМС
ЦС EPЗЛ	Центральный сегмент ЕРЗЛ

Нормативные документы

1. Правила обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158н.

2. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утверждённый приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 N 29н.

3. Информационное сообщение "Спецификация файла со сведениями о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям, получаемым ТФОМС из СМО или МО" (исх. ФФОМС от 19.09.2012 N 1875/30-4/и).

4. Порядок прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к государственным учреждениям здравоохранения г. Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, утверждённый приказом Департамента здравоохранения города Москвы и МГФОМС 05.10.2012 N 1067/147.

Руководящие документы по организации информационного взаимодействия в АИС ОМС:

5. Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования г. Москвы. Интерфейс универсального почтового шлюза OMSGW, 2011.

1. Общие положения

Медицинская организация ведёт учёт прикрепления лиц, застрахованных по ОМС в г. Москве, в соответствии с утверждённым Департаментом здравоохранения г. Москвы "Порядком прикрепления и учёта граждан, застрахованных по ОМС, к государственным учреждениям здравоохранения г. Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь" [4].

В соответствии с распоряжением ФФОМС о ведении в региональных сегментах ЕРЗЛ учёта сведений о прикреплении застрахованного населения к медицинским организациям [3], в PC ЕРЗЛ г. Москвы введён учёт прикрепления граждан, застрахованных по ОМС в г. Москве. Учёт прикрепления застрахованных в PC ЕРЗЛ проводится на основании данных, предоставляемых в электронном виде в МГФОМС медицинскими организациями, которые имеют территориально-прикреплённое население и ведут учет прикрепления граждан в соответствии с распоряжением Департамента здравоохранения.

Настоящий регламент устанавливает следующий порядок сбора данных в PC ЕРЗЛ в электронном виде о прикреплении застрахованного.

МО по правилам, установленным утверждённым Департаментом здравоохранения Порядком, ведет в электронном виде учёт граждан, прикреплённых к данному учреждению по заявлению на основании предъявленных ими документов, в т.ч. полиса ОМС, или снятых с учёта в связи с прикреплением к иному учреждению, а также граждан, прикреплённых к данной МО по месту регистрации. Страховую принадлежность прикрепленного по месту регистрации МО устанавливает запросом к PC ЕРЗЛ.

Перечень всех прикреплённых в виде файла данных МО в установленный настоящим регламентом срок (п. 5) направляет в страховые медицинские организации, зарегистрировавшие полис прикреплённого. СМО проводит проверку полученной информации на соответствие страховой принадлежности прикреплённых и выявляет случаи неоднозначного прикрепления, о чём в электронном виде оповещает все МО, в которых выявлены повторы, для дальнейшего урегулирования между МО вопроса о прикреплении застрахованного в соответствии с установленным Порядком [4]. МО, в которой подтверждено прикрепление гражданина, включает его в перечень прикреплённых при последующем отчёте в СМО.

Количественные показатели проверенных данных о прикреплении СМО оформляет в форме Акта сверки между МО и СМО сведений о числе прикреплённых застрахованных.

СМО направляет в МГФОМС в электронном виде в срок, установленный настоящим регламентом (п. 5), перечень застрахованных, организация прикрепления которых однозначно установлена по отчётам МО. Полученные МГФОМС сведения в автоматическом режиме вносятся в PC ЕРЗЛ. Статистические данные о распределении прикреплённых застрахованных по МО с 2013 года включаются в штатные отчёты по статистике PC ЕРЗЛ.

Сведения о МО, к которой прикреплен застрахованный, пользователи АИС ОМС (МО и СМО) могут получить специализированным запросом к PC ЕРЗЛ после проведения первичного сбора данных.

Сроки и порядок информационного обмена в АИС ОМС по вопросам прикрепления застрахованных приведены в настоящем регламенте (п.п. 2-5).

Протоколы обмена данными (формат и структура файлов обмена и правила форматно-логического и семантического контроля данных) и форма Акта сверки между МО и СМО сведений о числе прикреплённых застрахованных приведены в приложении к настоящему регламенту.

2. Порядок подготовки МО данных по прикреплённым застрахованным в г. Москве при файловом взаимообмене со СМО в АИС ОМС

При постановке или снятии на учёт застрахованного МО на своем программном комплексе, обеспечивающем информационное взаимодействие в АИС ОМС, регистрирует на основании предъявленных гражданином документов сведения о прикреплении или снятии застрахованного с учёта в объёме следующих показателей:

- персональные данные гражданина (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения);

- тип полиса ОМС (полис образца 1998 года / полис единого образца) и его серия и номер (номер);

- страховая принадлежность застрахованного;

- способ прикрепления согласно перечню ФФОМС (по территориальному признаку (месту регистрации) / по заявлению застрахованного);

- дата постановки на учет в МО;

- дата снятия с учета в МО.

При регистрации сведений о прикреплении застрахованного МО проводит запросы PC ЕРЗЛ для установления (проверки) страховой принадлежности прикрепляемого лица и организации прикрепления*(1). При отсутствии информации о прикреплении в PC ЕРЗЛ МО принимает застрахованного на обслуживание. При наличии информации о прикреплении застрахованного в ином учреждении МО проводят согласование места прикрепления застрахованного в соответствии с утверждённым Порядком [4]. МО, прикрепление к которой урегулировано, включает сведения о прикреплении в отчёт СМО. МО, снявшая застрахованного с учёта, включает сведения о снятии с учёта в отчёт СМО.

МО проводит исправление ошибок, выявленных СМО в отчёте о прикреплении застрахованных за предыдущий период, осуществляет согласование с другими МО случаев "неоднозначности" в прикреплении.

Перечень прикреплённых застрахованных (далее - реестр), в который внесены все исправления, дополнения о постановке на учёт или сведения о снятии с учёта*(2), зарегистрированные МО в течение отчётного периода, МО направляет в электронном виде в СМО по страховой принадлежности застрахованных, в срок, установленный настоящим регламентом (п. 5).

В ИП в адрес СМО включается файл-реестр прикреплённых и Паспорт реестра (электронная версия текстового документа, форма которого приведена в приложении).

3. Порядок приёмки СМО реестра прикреплённых к МО

СМО проводит приёмку посылки МО с данными реестра прикреплённых застрахованных. В случае нарушения структуры отчётного файла ИП к рассмотрению не принимается, о чём уходит сообщение в МО от СМО по АИС ОМС. Повторная исправленная ИП от МО принимается в течение срока, установленного данным регламентом.

Принятый отчёт МО СМО проверяет:

- на полноту и корректность предоставленных данных (форматно-логический и семантический контроль);

- на корректность в определении страховой принадлежности прикреплённого;

- на отсутствие дублирования данных в отчётном реестре МО (выявление повторно зарегистрированного в реестре физического лица с одинаковым или разным полисом ОМС).

По получению реестров прикреплённых от всех МО СМО в установленный регламентом срок проводит проверку однозначности прикрепления застрахованных по данным полученных реестров от МО. В случае, если до истечения установленного данным регламентом срока отчёт от МО не поступил, в базу данных по проверке однозначности прикрепления застрахованных СМО включает реестр подтверждённого прикрепления застрахованных к данной МО за предыдущий отчётный период.

При выявлении повторов в прикреплении застрахованного к нескольким учреждениям СМО устанавливает приоритет прикрепления к МО по следующему алгоритму:

- при наличии разных способов прикрепления в реестрах - МО, прикрепивший застрахованного по заявлению;

- при конфликте прикреплений по заявлениям - МО, поставившей на учет застрахованного по наиболее ранней дате в отчётном году (учёт ведётся с января 2013 года);

- при конфликте прикреплений по территориальному признаку регистрации места жительства (при отсутствии заявления) - МО, поставившей на учёт застрахованного по наиболее поздней дате.

Замечание. Если МО, в которых установлено повторное прикрепление, согласовывают прикрепление застрахованного по иному, МО, к которому прикреплён застрахованный по выше приведённому алгоритму, направляет в следующем отчётном периоде в СМО сведения о снятии застрахованного с учёта, а МО, к которой согласовано прикрепление застрахованного, - о постановке данного лица на учёт.

СМО, не позднее срока, установленного регламентом (п. 5), направляет в МО (в т.ч. и в учреждение, не предоставившее в установленный регламентом срок актуализированный реестр прикреплённых) перечень выявленных ошибок и повторов прикрепления.

В пакет ИП с персонифицированным файлом СМО включает Акт сверки между МО и СМО сведений о числе прикреплённых застрахованных, подтверждённых СМО (текстовый документ в электронном виде).

В Акте фиксируются количественные показатели заявленного МО в отчётном периоде реестра прикреплённых, количество выявленных ошибок, количество случаев выявленных повторов в прикреплении к другим МО и общее количество прикреплённых к МО застрахованных, подтвержденных СМО на отчётный период.

Форма Акта приведена в приложении к настоящему регламенту.

4. Порядок файлового взаимообмена данными между СМО и МГФОМС

СМО ежемесячно в установленный регламентом срок направляет в МГФОМС по АИС ОМС ИП с файлом - реестром прикреплённых застрахованных, актуализированным на данный отчётный период, и Сводным актом сверки между МО и СМО сведений о числе прикреплённых застрахованных (электронная версия текстового документа с количественным распределением застрахованных по МО).

При формировании файла - реестра прикреплённых застрахованных указывается полис, зарегистрированный в PC ЕРЗЛ по данному застрахованному, т.е. при выявлении неточности в серии полиса образца 1998 года, указанной в реестре МО, данным PC ЕРЗЛ, или ссылке в реестре МО на полис образца 1998 года при сведении с PC ЕРЗЛ о его замене на полис единого образца, СМО проводит замену полиса, заявленного МО, на полис, зарегистрированный в PC ЕРЗЛ. Сведения по снятию прикрепления в файл отчёта в МГФОМС СМО не включает.

По реестрам прикреплённых застрахованных, полученным от СМО, в автоматизированном режиме проводится актуализация PC ЕРЗЛ по сведениям об учреждении прикрепления застрахованных.

Форма Сводного Акта приведена в приложении к настоящему регламенту.

5. Регламент приёма-передачи данных между МО, СМО и МГФОМС при информационном взаимообмене по прикреплению застрахованных к МО

N п/п	Наименование	Состав	Источник - адресат	Информационная посылка (состав присоединенных файлов)	Срок	Документ согласования
1	2	3	4	5	6	7
1	Отчёт МО по реестру прикреплённых застрахованных за отчётный период	Реестр сведений о прикреплённых застрахованных СМО, зарегистрированных на отчётный период Паспорт реестра прикреплённых к МО - электронная версия текстового документа	МО в СМО	ИП с кодом сообщения "gp" Присоединенный файл: Zip-архив файлов: PR + lpu_id + код CMO.mmy (реестр прикреплённых) SS + код CMO + mmyy.pdf (паспорт реестра)	С 20 по 23 число ежемесячно. В случае, если 23 число является выходным, последним отчётным днём является рабочий день, ближайший к 23 числу (22 или 24)
2	Отчет СМО по приёмке реестра прикреплённых застрахованных на отчётный период	Реестр ошибочных позиций в заявленном МО файле реестра прикреплённых застрахованных за отчётный период Акт сверки между МО и СМО сведений о числе прикрепленных застрахованных - электронная версия текстового документа	СМО в МО	ИП с кодом сообщения "gp"*(3) Присоединенный файл: Zip-архив файлов: Etrl + код CMO.dbf SV + код СМО + mmyy.pdf	В течение двух рабочих дней от даты завершения приёмки	Акт сверки между МО и СМО сведений о числе прикреплённых застрахованных
3	Отчёт СМО по реестру прикреплённых застрахованных к МО за отчётный период	Реестр сведений о прикреплённых к МО застрахованных СМО, зарегистрированных за отчётный период Сводный Акт по прикреплению застрахованных - электронная версия текстового документа	СМО в МГФОМС	ИП с кодом сообщения "gp" Присоединенный файл - Zip-архив файлов: PR + код CMO + mmyy.dbf (реестр прикреплённых) W + код CMO + mmyy.pdf (сводный акт)	28 числа ежемесячно	Сводный Акт по прикреплению застрахованных

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Сообщение о месте прикрепления предоставляется PC ЕРЗЛ на основании данных, полученных от медицинских организаций за предыдущий отчетный период.

*(2) В реестр прикреплённых сообщение о снятии с учёта включается в случае, если ранее МО подавало сведения о прикреплении данного застрахованного к МО, и прикрепление было подтверждено СМО

*(3) ИП в обязательном порядке содержит ссылку на идентификатор первичной посылки МО (в поле паспорта ИП Resent - Message-Id указывается значение Message-Id ИП от МО).