- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" (с изменениями и дополнениями) (документ отменен)
- Приложение N 4. Форма индивидуальной карты донора спермы
Приложение N 4. Форма индивидуальной карты донора спермы
Приложение N 4
к приказу
Индивидуальная карта донора спермы
+-------------------+
Анкета донора спермы | |
+-------------------+
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Дата рождения________________________Национальность______________________
Расовая принадлежность___________________________________________________
Место постоянной регистрации ____________________________________________
Контактный телефон_____________________________
Образование_________________________Профессия____________________________
Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) Какие:_________
Семейное положение (холост/женат/разведен)
Наличие детей (есть/нет)
Наследственные заболевания в семье (есть/нет)
Вредные привычки:
Курение (да/нет).
Употребление алкоголя (с частотой___________________)/не употребляю)
Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без
назначения врача
(никогда не употреблял/с частотой ______________________)/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Находится/не находится под диспансерным наблюдением в
кожно-венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере________
У какого врача-специалиста_______________________________________________
Фенотипические признаки
Рост________________Вес__________________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос_____________________________
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лицо (круглое/овальное/узкое)
Наличие стигм____________________________________________________________
Лоб (высокий/низкий/обычный)
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны)
_________________________________________________________________________
Чем болел за последние 2 месяца___________________________________________
+--------------------+
Карта обследования донора спермы | |
+--------------------+
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор________________(________) Rh (________)
|
Вид обследования |
Дата |
Заключение специалиста |
|
Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика) |
|
Противопоказаний к донорству спермы нет |
|
Заключение психиатра |
|
На учете в психоневрологическом диспансере не состоит |
|
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта |
|
Противопоказаний к донорству спермы нет |
|
Прием (осмотр, консультация) врача-уролога |
|
Противопоказаний к донорству спермы нет |
|
Определение антител к бледной трепонеме в крови |
|
|
|
Определение антигенов вируса простого герпеса в крови |
|
|
|
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 |
|
|
|
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита В |
|
|
|
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С |
|
|
|
Исследование отделяемого из уретры: микроскопическое на гонококк; молекулярно-биологическое на цитомегаловирус; микробиологическое на хламидии, микоплазму и уреаплазму |
|
|
|
Микроскопическое исследование спермы |
|
|
Заключение врача:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача:________________________
Дата:_____________________
Заключение врача:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача:__________________
Дата:_________________
Календарь медицинского обследования донора спермы
+-------------------+
| |
+-------------------+
|
20__ год |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта |
дата |
|
|
|
|
|
дата |
|
|
|
|
|
|
Прием (осмотр, консультация) врача-уролога |
дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Определение антител к бледной трепонеме в крови |
|
|
дата |
|
|
дата |
|
|
дата |
|
|
дата |
|
Определение антигенов вируса простого герпеса в крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 |
|
|
дата |
|
|
дата |
|
|
дата |
|
|
дата |
|
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита В |
|
|
дата |
|
|
дата |
|
|
дата |
|
|
дата |
|
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С |
|
|
дата |
|
|
дата |
|
|
дата |
|
|
дата |
|
Исследование отделяемого из уретры: микроскопическое на гонококк; молекулярно-биологическое на цитомегаловирус; микробиологическое на хламидии, микоплазму и уреаплазму |
|
|
|
дата |
|
|
|
|
|
|
дата |
|
+---------------+
Лист опроса донора спермы | |
+---------------+
(заполняется перед каждой сдачей спермы)
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Дата_______________Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное)
Жалобы (есть/нет). Какие_________________________________________________
Принимали ли Вы за последний месяц лекарственные препараты? Какие?_______
Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? Какого?_______________________________
Имели ли Вы контакты с больными вирусным гепатитом в последние
6 месяцев?___________
Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? ______________
Принимали ли Вы наркотические средства и/или психотропные вещества путем
инъекций без назначения врача?___________________________________________
_________________________________________________________________________
Чем болел за последний месяц_____________________________________________
Подпись____________
Открыть документ в системе ГАРАНТ