Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 4. Форма индивидуальной карты донора спермы

Приложение N 4
к приказу

 

Индивидуальная карта донора спермы

 

                                          /-------------------\
                 Анкета донора спермы     |                   |
                                          \-------------------/

 

Ф.И.О.___________________________________________________________________
Дата рождения________________________Национальность______________________
Расовая принадлежность___________________________________________________
Место постоянной регистрации ____________________________________________
Контактный телефон_____________________________
Образование_________________________Профессия____________________________
Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) Какие:_________
Семейное положение (холост/женат/разведен)
Наличие детей (есть/нет)
Наследственные заболевания в семье (есть/нет)
Вредные привычки:
     Курение (да/нет).
     Употребление алкоголя (с частотой___________________)/не употребляю)
     Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без
     назначения врача
     (никогда не употреблял/с частотой ______________________)/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли  Вы когда-нибудь  положительный   или неопределенный ответ   при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Находится/не      находится     под       диспансерным    наблюдением   в
кожно-венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере________
У какого врача-специалиста_______________________________________________

 

Фенотипические признаки
Рост________________Вес__________________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос_____________________________
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лицо (круглое/овальное/узкое)
Наличие стигм____________________________________________________________
Лоб (высокий/низкий/обычный)
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны)
_________________________________________________________________________
Чем болел за последние 2 месяца___________________________________________

 

                                          /--------------------\
     Карта обследования донора спермы     |                    |
                                          \--------------------/

 

Ф.И.О.___________________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор________________(________) Rh (________)

 

Вид обследования

Дата

Заключение специалиста

Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика)

 

Противопоказаний к донорству спермы нет

Заключение психиатра

 

На учете в психоневрологическом диспансере не состоит

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта

 

Противопоказаний к донорству спермы нет

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога

 

Противопоказаний к донорству спермы нет

Определение антител к бледной трепонеме в крови

 

 

Определение антигенов вируса простого герпеса в крови

 

 

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2

 

 

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита В

 

 

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С

 

 

Исследование отделяемого из уретры:

микроскопическое на гонококк; молекулярно-биологическое на цитомегаловирус; микробиологическое на хламидии, микоплазму и уреаплазму

 

 

Микроскопическое исследование спермы

 

 

 

Заключение врача:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Подпись врача:________________________
Дата:_____________________
Заключение врача:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Подпись врача:__________________
Дата:_________________

 

Календарь медицинского обследования донора спермы

 

                                                                   /-------------------\
                                                                   |                   |
                                                                   \-------------------/

 

20__ год

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта

дата

 

 

 

 

 

дата

 

 

 

 

 

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога

дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Определение антител к бледной трепонеме в крови

 

 

дата

 

 

дата

 

 

дата

 

 

дата

Определение антигенов вируса простого герпеса в крови

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2

 

 

дата

 

 

дата

 

 

дата

 

 

дата

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита В

 

 

дата

 

 

дата

 

 

дата

 

 

дата

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С

 

 

дата

 

 

дата

 

 

дата

 

 

дата

Исследование отделяемого из уретры: микроскопическое на гонококк; молекулярно-биологическое на цитомегаловирус; микробиологическое на хламидии, микоплазму и уреаплазму

 

 

 

дата

 

 

 

 

 

 

дата

 

 

                                        /---------------\
            Лист опроса донора спермы   |               |
                                        \---------------/
      (заполняется перед каждой сдачей спермы)

 

Ф.И.О.___________________________________________________________________
Дата_______________Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное)
Жалобы (есть/нет). Какие_________________________________________________
Принимали ли Вы за последний месяц лекарственные препараты? Какие?_______
Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? Какого?_______________________________
Имели   ли Вы контакты   с   больными  вирусным   гепатитом в   последние
6 месяцев?___________
Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? ______________
Принимали ли Вы наркотические средства и/или психотропные вещества  путем
инъекций без назначения врача?___________________________________________
_________________________________________________________________________
Чем болел за последний месяц_____________________________________________

 

Подпись____________