Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 5. Форма индивидуальной карты донора ооцитов

Приложение N 5
к приказу

 

Индивидуальная карта донора ооцитов

 

                                 /----------------\
          Анкета донора ооцитов  |                |
                                 \----------------/

 

Код донора N _______________ Дата заполнения "____"______________20____г.
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Дата рождения____________________Национальность__________________________
Расовая принадлежность __________________________________________________
Паспортные данные _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон__________________________________________________
_________________________________________________________________________
Образование_____________________Профессия________________________________
Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет)
   Какие:________________________________________________________________
Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)
Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка________лет
Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие_____________________
Вредные привычки:
     Курение (да/нет)
     Употребление алкоголя (с частотой____________________/не употребляю)
     Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без
     назначения врача
          (никогда не употреблял/ с частотой__________________/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы  когда-нибудь   положительный или неопределенный  ответ   при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Находится/не     находится     под     диспансерным      наблюдением    в
кожно-венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере________
Фенотипические признаки
Рост____________________Вес________________________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос ____________________________
Глаза (большие/средние/маленькие)
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Лицо (круглое/овальное/узкое)
Нос (большой/средний/маленький)
Форма носа(прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лоб (высокий/низкий/обычный)
Наличие стигм _____________________________
Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)
Размер одежды_____________обуви______________бюстгальтера__________

 

Карта обследования донора ооцитов_

 

                                                /----------------\
                                                |                |
                                                \----------------/

 

Ф.И.О.___________________________________________________________________

 

Группа крови и Rh-фактор:_______________(_____) Rh (_____)

 

Вид обследования

Дата

Результат

Дата

Результат

Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика)

 

 

 

 

Заключение психиатра

 

 

 

 

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта

 

 

 

 

Электрокардиограмма

 

 

 

 

Флюорография легких

 

 

 

 

Ультразвуковое исследование органов малого таза

 

 

 

 

Ультразвуковое исследование молочных желез

 

 

 

 

Определение антител к бледной трепонеме в крови

 

 

 

 

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу краснухи в крови

 

 

 

 

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2

 

 

 

 

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С и к антигену вирусного гепатита В

 

 

 

 

Анализ крови биохимический общетерапевтический

 

 

 

 

Общий (клинический) анализ крови развернутый

 

 

 

 

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

 

 

 

 

Анализ мочи общий

 

 

 

 

Определение антигенов вируса простого герпеса в крови

 

 

 

 

Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога

 

 

 

 

Микроскопическое исследование влагалищных мазков (на аэробные, факультативно-анаэробные микроорганизмы, грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад)

 

 

 

 

Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму, уреплазму

 

 

 

 

Цитологическое исследование препарата шейки матки

 

 

 

 

 

Чем болела за последние 2 месяца_________________________________________
Заключение врача:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача:__________________              Дата:______________________