- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" (с изменениями и дополнениями) (документ отменен)
- Приложение N 5. Форма индивидуальной карты донора ооцитов
Приложение N 5. Форма индивидуальной карты донора ооцитов
Приложение N 5
к приказу
Индивидуальная карта донора ооцитов
+----------------+
Анкета донора ооцитов | |
+----------------+
Код донора N _______________ Дата заполнения "____"______________20____г.
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Дата рождения____________________Национальность__________________________
Расовая принадлежность __________________________________________________
Паспортные данные _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон__________________________________________________
_________________________________________________________________________
Образование_____________________Профессия________________________________
Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет)
Какие:________________________________________________________________
Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)
Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка________лет
Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие_____________________
Вредные привычки:
Курение (да/нет)
Употребление алкоголя (с частотой____________________/не употребляю)
Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без
назначения врача
(никогда не употреблял/ с частотой__________________/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Находится/не находится под диспансерным наблюдением в
кожно-венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере________
Фенотипические признаки
Рост____________________Вес________________________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос ____________________________
Глаза (большие/средние/маленькие)
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Лицо (круглое/овальное/узкое)
Нос (большой/средний/маленький)
Форма носа(прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лоб (высокий/низкий/обычный)
Наличие стигм _____________________________
Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)
Размер одежды_____________обуви______________бюстгальтера__________
Карта обследования донора ооцитов_
+----------------+
| |
+----------------+
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор:_______________(_____) Rh (_____)
|
Вид обследования |
Дата |
Результат |
Дата |
Результат |
|
Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика) |
|
|
|
|
|
Заключение психиатра |
|
|
|
|
|
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта |
|
|
|
|
|
Электрокардиограмма |
|
|
|
|
|
Флюорография легких |
|
|
|
|
|
Ультразвуковое исследование органов малого таза |
|
|
|
|
|
Ультразвуковое исследование молочных желез |
|
|
|
|
|
Определение антител к бледной трепонеме в крови |
|
|
|
|
|
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу краснухи в крови |
|
|
|
|
|
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 |
|
|
|
|
|
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С и к антигену вирусного гепатита В |
|
|
|
|
|
Анализ крови биохимический общетерапевтический |
|
|
|
|
|
Общий (клинический) анализ крови развернутый |
|
|
|
|
|
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) |
|
|
|
|
|
Анализ мочи общий |
|
|
|
|
|
Определение антигенов вируса простого герпеса в крови |
|
|
|
|
|
Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога |
|
|
|
|
|
Микроскопическое исследование влагалищных мазков (на аэробные, факультативно-анаэробные микроорганизмы, грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад) |
|
|
|
|
|
Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму, уреплазму |
|
|
|
|
|
Цитологическое исследование препарата шейки матки |
|
|
|
|
Чем болела за последние 2 месяца_________________________________________
Заключение врача:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача:__________________ Дата:______________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ