Письмо Федеральной налоговой службы от 5 марта 2013 г. N ЗН-4-13/3634@ О компетентных органах и порядке подтверждения налогового резидентства в рамках применения Соглашения между Правительством Республики Беларусь и Правительством РФ об избежании двойного налогообложения и предотвращении уклонения от уплаты налогов в отношении налогов на доходы и имущество от 21 апреля 1995 г.

Письмо Федеральной налоговой службы от 5 марта 2013 г. N ЗН-4-13/3634@

Федеральная налоговая служба для сведения и использования в работе направляет письмо Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь от 11.02.2013 N 4-19/600 о компетентных органах и порядке подтверждения налогового резидентства в рамках применения Соглашения между Правительством Республики Беларусь и Правительством Российской Федерации об избежании двойного налогообложения и предотвращении уклонения от уплаты налогов в отношении налогов на доходы и имущество от 21.04.1995 (с приложениями).

Данную информацию необходимо довести до сведения нижестоящих налоговых органов.

Приложение: на 12 л. в электронном виде.

Действительный государственный советник Российской Федерации 3 класса

Н.С. Завилова

Письмо
Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь от 11 февраля 2013 г. N 4-19/600

Министерство по налогам и сборам в ответ на ваше письмо от 10.01.2013 N ЗН-4-13/46 в соответствии с Соглашением между Правительством Республики Беларусь и Правительством Российской Федерации об избежании двойного налогообложения и предотвращении уклонения от уплаты налогов в отношении налогов на доходы и имущество от 21.04.1995 (далее - Соглашение) о компетентных органах и порядке подтверждения налогового резидентства сообщает следующее.

Всё вопросы, касающиеся применения и толкования Соглашения, а также обмена информацией и взаимосогласительной процедуры, входят в компетенцию управления международного налогового сотрудничества Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь:

Ул. Советская, 9, 220010, г. Минск

Тел.: (+ 375 17) 229-79-38, 229-79-39

Факс: (+375 17)222-62-83

Начальник управления - Сундукова Алла Чарльзовна

Тел.: (+ 375 17)229-79-18, e-mail: sundukova@nalog.gov.by.

На подписание писем по обмену информацией и взаимосогласительной процедуре уполномочены следующие должностные лица:

Полуян Владимир Николаевич	Министр по налогам и сборам
Наливайко Сергей Эдуардович	Первый заместитель Министра
Селицкая Элла Александровна	Заместитель Министра
Каменко Василий Борисович	Заместитель Министра
Дорошенко Александр Александрович	Заместитель Министру

Обращаем Ваше внимание, что в соответствии с договоренностью, достигнутой Министерством по налогам и сборам и Федеральной налоговой службой России в развитие Протокола N 1 о реализации Соглашения между Правительством Республики Беларусь и Правительством Российской Федерации о сотрудничестве и взаимной помощи по вопросам соблюдения налогового законодательства от 28.07.1995, в целях оперативного рассмотрения налоговых вопросов и сокращения сроков получения сведений о взаимоотношениях субъектов хозяйствования России и Беларуси с 2004 года обмен информацией может осуществляться между региональными налоговыми органами наших государств. Соответственно, право подписывать письма по обмену информацией имеют начальники областных инспекций МНС и их заместители.

Право подтверждения постоянного местопребывания резидентов Республики Беларусь (юридических и физических лиц) предоставлено инспекциям Министерства по налогам и сборам по месту регистрации юридического лица (проживания физического лица).

Справки о постоянном местонахождении (сертификаты налогового резидентства) юридических и физических лиц в Республике Беларусь составляются по установленным в республике формам (прилагаются) или по формам, установленным в иностранном государстве, и заверяются начальником или заместителем начальника инспекции Министерства по налогам и сборам по городу (району) по месту нахождения организации (проживания физического лица). На справке проставляется гербовая печать с наименованием налоговой инспекции.

Сумма удержанного и перечисленного в бюджет Республики Беларусь налога на доходы иностранной организации/подоходного налога с физических лиц подтверждается справкой установленной формы (прилагаются) инспекции Министерства по налогам и сборам, принявшей соответствующую налоговую декларацию (расчет).

Образцы заявления о неудержании налога или удержании налога на доходы иностранной организации по пониженным ставкам и заявления о возврате (зачете) налога, удержанного с дохода иностранной организации, прилагаются.

Заместитель Министра

Э.А. Селицкая

Приложение 4
к постановлению Министерства по налогам и сборам
Республики Беларусь
31 декабря 2010 г. N 99

 Штамп инспекции МНС*

                             СПРАВКА N _____

    об уплате (удержании) подоходного налога с физических лиц в целях

                   избежания двойного налогообложения

      Инспекция Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь  по

 ________________________________________________________________________

   (наименование инспекции Министерства по налогам и сборам Республики

                                Беларусь)

 подтверждает    факт    уплаты   (удержания)    подоходного  налога   за

 ______________________________________________________________ в размере

                   (период уплаты (удержания)

 ________________________________________________________________________

                       (сумма цифрами и прописью)

 взимаемого _____________________________________________________________

                           (точная (до абзаца) норма

 ________________________________________________________________________

    Налогового кодекса Республики Беларусь либо точная (до абзаца) норма,

                                    дата

 ________________________________________________________________________

    подписания и название международного договора Республики Беларусь)

 по ставке (ставкам) ________________________ процентов от налоговой базы

 ________________________________________________________________________

                         (размер налоговой базы)

 определенной из общей суммы дохода _____________________________________

                                           (вид и сумма дохода)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), вид

                               документа,

 ________________________________________________________________________

    удостоверяющего личность, его серия, номер (при их наличии), кем

 ________________________________________________________________________

    выдан, дата выдачи, адрес места жительства, УНП** (при его наличии)

 ________________________________________________________________________

 Наименование, адрес места  жительства (места нахождения), УНП**    лица,

 удержавшего налог ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Действительна __________________________________________________________

                       (указывается срок действия справки)

 Начальник (заместитель начальника)

 инспекции МНС* по    __________ _____________ __________________________

                                   (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                     М.П.

 "__" ____________ 20__ г.

_____________________________

* Министерство по налогам и сборам Республики Беларусь.

** Учетный номер плательщика.

Приложение 5
к постановлению Министерства по налогам и сборам
Республики Беларусь
31 декабря 2010 г. N 99

 Штамп инспекции МНС*

                                СПРАВКА N

  о постоянном местопребывании физического лица в Республике Беларусь в

      налоговом периоде в целях избежания двойного налогообложения

      Инспекция Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь  по

 ________________________________________________________________________

    (наименование инспекции Министерства по налогам и сборам Республики

                                  Беларусь)

 настоящим удостоверяет, что ____________________________________________

                               (фамилия, собственное имя, отчество (если

 ________________________________________________________________________

    таковое имеется), вид документа, удостоверяющего личность, его серия,

                                      номер

 ________________________________________________________________________

    (при их наличии), кем выдан, дата выдачи, адрес места жительства,

                         УНП** (при его наличии)

 в ______________________________________________________________________

                     (указывается налоговый период)

 является   резидентом   Республики   Беларусь   в значении статьи ______

 Соглашения/Конвенции  (ненужное  зачеркнуть)  об   избежании   двойного

 налогообложения       между                      Республикой Беларусь и

 ________________________________________________________________________

 Действительна __________________________________________________________

                   (указывается срок действия справки)

 Начальник (заместитель начальника)

 инспекции МНС* по    __________ _____________ __________________________

                                   (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                     М.П.

 "__" ____________ 20__ г.

_____________________________

* Министерство по налогам и сборам Республики Беларусь.

** Учетный номер плательщика.

Приложение 6
к постановлению Министерства по налогам и сборам
Республики Беларусь
31 декабря 2010 г. N 99

Штамп инспекции МНС*

                           СПРАВКА N _________

    об уплате единого налога с индивидуальных предпринимателей и иных

                              физических лиц

      Настоящая справка выдана __________________________________________

                                (фамилия, собственное имя, отчество (если

  _______________________________________________________________________

     таковое имеется) индивидуального предпринимателя, иного физического

                                   лица)

 вид документа, удостоверяющего личность: ______ серия ______номер ______

 (при их наличии), выдан ________________________________________________

                               (кем выдан, дата выдачи)

 ________________________________________________________________________

адрес места жительства: _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 в  том,  что  согласно  представленной  индивидуальным  предпринимателем

 налоговой  декларации  (расчету)  по  единому  налогу  с  индивидуальных

 предпринимателей и иных физических лиц (заявлению  физического   лица) и

 сведениям, содержащимся в карточке лицевого счета плательщика,  им  (ею)

 уплачен указанный налог в сумме ________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

 Вид деятельности _______________________________________________________

 Период реализации товаров (работ, услуг) с _____________ по ____________

 Место реализации товаров (работ, услуг) ________________________________

                                           (указывается местонахождение

 ________________________________________________________________________

 каждого торгового объекта, торгового места на рынке, объекта, в котором

 ________________________________________________________________________

    индивидуальные предприниматели оказывают услуги (выполняют работы)

                              потребителям)

 Вид реализуемых товаров ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Количество физических лиц, привлекаемых к осуществлению деятельности,  и

 (или) транспортных средств, используемых при осуществлении  деятельности

 такси  и  прочего  пассажирского  сухопутного  транспорта   в   пределах

 Республики  Беларусь,  деятельности  внутреннего   водного   транспорта,

 деятельности автомобильного грузового транспорта в  пределах  Республики

 Беларусь,  деятельности   такси,   прочего   пассажирского   сухопутного

 транспорта за пределами Республики Беларусь ____________________________

 Действительна __________________________________________________________

                      (указывается срок действия справки)

 Начальник (заместитель начальника)

 инспекции МНС* по    __________ _____________ __________________________

                                   (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                     М.П.

 "__" ____________ 20__ г.

_____________________________

* Министерство по налогам и сборам Республики Беларусь.

Приложение 9
к постановлению Министерства по налогам и сборам
Республики Беларусь
31 декабря 2010 г. N 99

                            СПРАВКА N _______

                              (CERTIFICATE)

 Инспекция Министерства по  налогам  и  сборам  Республики   Беларусь по

 (Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of  the  Republic  of

 Belarus of)

 _______________________________________________________________________

       (полное название инспекции Министерства по налогам и сборам

                          Республики Беларусь)

  (full name of the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of

                          the Republic of Belarus)

подтверждает   уплату   налога   на   прибыль    (доходы)/иной     объект

налогообложения* в сумме

(certifies that the tax on profits  (income)/other   subject of taxation*

has been paid in the amount of)

 ________________________________________________________________________

          (сумма цифрами и прописью) (in figures and letters)

 взимаемого**: 1) согласно положениям законодательства

 (levied**):      (in accordance with law provisions)

 ________________________________________________________________________

                      (указать законодательный акт)

 ________________________________________________________________________

                             (state the law)

            2) в соответствии с Соглашением между Республикой Беларусь  и

           (in  conformity  with  the  Agreement  between the Republic of

            Belarus and)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (название государства, полное название Соглашения) (State, full name of

                             the Agreement)

 пo  ставке  (at  the  rate   of)   ____   процентов     (per   cent) от

 налогооблагаемой прибыли (дохода)/иного  объекта  налогообложения*  (of

 the taxable profits (income)/other subject of taxation*)

 ________________________________________________________________________

         (указываются вид и сумма прибыли (дохода)/иного объекта

       налогообложения) (state the kind and the amount of profits

                   (income)/other subject of taxation)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (наименование иностранной организации,  адрес  в  государстве  нахождения

 (регистрации) (the name of the foreign legal person, its address in  the

 State of registration)

 Сверка расчета  исчисленной  и  уплаченной  суммы  налога  произведена.

 (Calculation of the charged  and  paid  amount  of  the  tax   has been

 checked.)

 Полное наименование, фамилия, собственное имя, отчество  (если  таковое

 имеется), адрес и учетный номер плательщика;  удержавшего  налог

 (Full  name,  name,  patronymic  name    and    surname,  address   and

 identification number of the taxpayer who withheld the tax)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Учетный  номер  иностранной  организации  (при   его   наличии)***

 (Identification number of the foreign legal person (if available)***)

 ________________________________________________________________________

 Курс белорусского рубля:

 к доллару США ________ на дату уплаты налога на прибыль/дату исчисления

 налога на доходы

                                       ----------------------------------

                                             (дата уплаты налога на

                                         прибыль/дата исчисления налога

                                                   на доходы)

 к российскому рублю ___________

 к евро ________________

 (заполнить нужное)

 Exchange rate of the Belarusian ruble to:

 USD ________as of the date tax on profits is paid/as of the date tax on

 income is assessed

                                          (the date of tax on profits

                                           payment/the date of tax on

                                               income assessment)

 RUR __________

 EUR __________

 (fill what is applicable)

 Начальник (заместитель начальника)

 инспекции Министерства по налогам

 и сборам Республики Беларусь по

 Head (Deputy Head) of the

 Inspectorate of the Ministry of

 Taxes and Duties of the Republic

 of Belarus of

 ______________________________     ____________  _______________________

                                      (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                     (signature)          (name)

                                    Печать(Stamp)

 "__" ____________ 20__ г.

_____________________________

* Указывается вид налога (The kind of the tax to be indicated) .

** Нужное отметить (Mark what is applicable}.

*** Заполняется при наличии представительства, зарегистрированного в Министерстве иностранных дел Республики Беларусь, или постановке на учет в налоговом органе иностранной организации в соответствии с подпунктом 2.5 пункта 2 статьи 66 Налогового кодекса Республики Беларусь (То be filled in the case when a permanent establishment is registered in the Ministry of Foreign Affairs of the Republic of Belarus or a foreign organization is registered as a taxpayer in accordance with subparagraph 2.5 of paragraph 2 of Article 66 of the Tax Code of the Republic of Belarus).

Приложение 10
к постановлению Министерства по налогам и сборам
Республики Беларусь
31 декабря 2010 г. N 99

СПРАВКА N _____
о постоянном местонахождении
Residence Certificate

I. Информация о заявителе

   Claimant

Наименование организации Name of business	Учетный номер плательщика Identification number

Название регистрационного или идентификационного документа о государственной регистрации Name of the registration document	Номер Number	Дата выдачи Date of issue	Срок действия Date of expiry

Улица, номер Street, No.	Почтовый индекс Postal code	Город City	Страна Country

II. Подтверждение компетентного органа Республики Беларусь

    Certificate of the competent authority of the Republic of Belarus

Настоящим подтверждается, что указанный плательщик является (являлся) лицом с постоянным местонахождением в Республике Беларусь в значении статьи 4 Соглашения (Конвенции) об избежании двойного налогообложения между Республикой Беларусь и

By this I certify that the taxpayer mentioned is (was) a resident of the Republic of Belarus within the meaning of Article 4 of the Double Taxation Agreement (Convention) between the Republic of Belarus and

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

Справка действительна на ____________ налоговый год (или указывается иной

период).

The Certificate is valid during ________ tax year (or state the period of

validity).

Начальник (заместитель начальника) инспекции Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь по Head (Deputy Head) of the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus of ________________________________	_____________	__________________
	(подпись) (signature)	(инициалы, фамилия) (name)

                         Печать (Stamp) 20 r.

 "__" ____________ 20__ г.

Приложение 1
к Инструкции о порядке
представления подтверждения
постоянного местонахождения
иностранной организации

 В инспекцию Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь по

     (То the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of the

                         Republic of Belarus of)

 _________________________________________________________________________

               (указывается район, город, район в городе)

              (district, city/town, district of city/town)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                                 (CLAIM)

     о неудержании налога или удержании налога на доходы иностранной

 организации, не осуществляющей деятельности в Республике Беларусь через

           постоянное представительство, по пониженным ставкам

 (for exemption or reduction of tax on income of a foreign organization

  which does not carry on activity in the Republic of Belarus through a

                        permanent establishment)

 1. Полное наименование иностранной организации (Full name of a foreign

 organization) _________________________________________________________

 1.1. Организационно-правовая форма иностранной организации (общество  с

 ограниченной (дополнительной)  ответственностью,  товарищество  и  др.)

 (Legal form  of  a  foreign  organization  (limited/unlimited  company,

 partnership etc.) _____________________________________________________

 2. Государство,  в  котором  находится  (зарегистрирована)  иностранная

 организация, адрес, банковские реквизиты  (State  in  which  a  foreign

 organization    is   situated   (registered),  address,  bank  account)

 ________________________________________________________________________

 В соответствии с положениями Соглашения между  Республикой   Беларусь и

 (According to the provisions of the Agreement between the  Republic  of

 Belarus and) __________________________________________________________

                (название государства, полное название Соглашения)

                      (State, full name of the Agreement)

 от (signed) "__" _______________ ________________

 при выплате в  Республике  Беларусь  причитающихся  сумм  дохода  (when

 payingout    amounts    due    in    the           Republic of Belarus)

 _______________________________________________________________________

                        (указывается вид дохода*)

                       (state the type of income*)

 в сумме (in the amount of) ____________________________________________

                                     (указывается сумма дохода*)

                                    (state the amount of income*)

 Деятельность  на  территории  Республики  Беларусь   через   постоянное

 представительство не осуществляю. (The activity is not carried out  the

 in the Republic of Belarus through the permanent establishment.)

 Прошу разрешить выплатить мне сумму причитающегося дохода, на которую я

 фактически имею право, без удержания налога/со  снижением  его  ставки.

 (нужное подчеркнуть)

 (I apply for permission to pay me the amount of income due beneficially

 owned  by  me  without  deduction/with  reduction  of  the   tax rate.)

 (underline what is needed)

(дата и место заполнения) (Date and place of filling in)	Печать (Stamp)	(подпись) (Signature)		(инициалы, фамилия) (Name)

 Компетентный   орган подтверждает (The competent authority certifies):

 ________________________________________________________________________

 1) Заявитель (The claimant) ____________________________________________

                               (указывается наименование иностранной

                               организации) (Full name of a foreign

                                         organization)

 действительно  имеет   постоянное  местонахождение  (is a resident of)

 ________________________________________________________________________

для   целей    применения   Соглашения  между  Республикой   Беларусь   и

 (within the meaning of the Agreement between  the  Republic  of  Belarus

 and)

 ________________________________________________________________________

     (название государства, полное название  Соглашения)  (State,  full

                         name of the Agreement)

      от (signed) " "

 2) Доход заявителя, полученный  им от источников в Республике Беларусь,

 подлежит  налогообложению (частично  подлежит  налогообложению)  в (The

 income derived by the claimant from sources in the  Republic  of

 Belarus is liable

      (partly liable) to tax in)

      (название государства) (State)

(дата и место заполнения) (Date and place of filling in)	Печать (Stamp)	(подпись) (Signature)		(инициалы, фамилия) (Name)

Отметка налогового органа Республики Беларусь

(Certificate of the Tax Authority of the Republic of Belarus)

 Подтверждается, что указанное в настоящем заявлении соответствует нормам

 Соглашения между Республикой Беларусь и (It is certified that  the  data

 stated in this form  conforms  with  the  provisions  of  the  Agreement

 between the Republic of Belarus and) ___________________________________

                                   (название государства, полное название

 ________________________________________________________________________

               Соглашения) (State, full name of the Agreement)

от (signed) "__" ___________________ ___________________

 Начальник инспекции Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь

 (Head of the Inspectorate of the Ministry of Taxes  and  Duties  of  the

 Republic of Belarus)

 ________________________________________________________________________

Печать (Stamp)	(подпись) (Signature)
"__" ____________ 20__ г.

_____________________________

* Заполняется при наличии сведений на дату заполнения. (То be filled if data is available.)

Приложение 2
к Инструкции о порядке
представления подтверждения
постоянного местонахождения
иностранной организации

 В инспекцию Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь по (То

 the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of

 Belarus of)

 ________________________________________________________________________

               (указывается район, город, район в городе)

              (district, city/town, district of city/town)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                                 (CLAIM)

      о возврате (зачете) налога, удержанного с дохода иностранной

                              организации,

  не осуществляющей деятельности в Республике Беларусь через постоянное

    представительство, полученного от источника в Республике Беларусь

       (for refund (credit) of tax withheld on income of a foreign

                              organization

  which does not carry on activity in the Republic of Belarus through a

     permanent establishment from source in the Republic of Belarus)

 1. Полное наименование иностранной организации (Full name of a foreign

 organization)

 1.1. Организационно-правовая форма иностранной  организации  (унитарное

 предприятие, общество с ограниченной (дополнительной) ответственностью,

 товарищество   и   др.)   (Legal   form   of       foreign organization

 (limited/unlimited company, partnership etc.)

  ______________________________________________________________________

 2. Государство,  в  котором  находится  (зарегистрирована)  иностранная

 организация, адрес, банковские реквизиты  (State  in  which  a  foreign

 organization  is  situated   (registered),   address,   bank   account)

 _______________________________________________________________________

 В соответствии с положениями Соглашения между  Республикой   Беларусь и

 (According to the provisions of the Agreement between the  Republic  of

 Belarus and)

           (название государства, полное название Соглашения)

                   (State, full name of the Agreement)

 от (signed) "__" ______________

 прошу возвратить сумму налога, удержанного  с  дохода,   полученного от

 источника в Республике Беларусь, находящегося в Республике  Беларусь  в

 качестве (I claim for a refund of tax withheld on  income  from  source

 situated      in      the                 Republic       of Belarus as)

 _______________________________________________________________________

                        (указывается вид дохода)

                       (state the type of income)

 Указанный в  настоящем  заявлении  доход  не  связан  с  осуществлением

 деятельности через постоянное представительство. (The income  shown  in

 this Claim is not connected with the activity carried out  through  the

 permanent establishment.)

 3. Наименование, адрес и учетный номер лица, выплатившего доход  (Name,

 address and Identification number of the person that paid  the  income)

 _______________________________________________________________________

 4. Дата выплаты (перевода) дохода  (Date  of  payment   (remittance) of

 income

  ________________________________________________________________________

 5. Сумма дохода до  удержания  налога  (Amount  of  income   before tax

 deduction)

  ________________________________________________________________________

 6.   Сумма   удержанного    налога    (Amount    of    tax    withheld)

 _______________________

  ________________________________________________________________________

 7. Сумма налога, подлежащая возврату (Amount of tax to be refunded)

  ________________________________________________________________________

 Сумма налога подлежит возврату на счет N (Amount of tax is  subject  to

 refund to the account N)

  ________________________________________________________________________

 в (in)

  ________________________________________________________________________

       (наименование и адрес банка) (name and address of the bank)

 Настоящим подтверждаю достоверность  указанных  сведений  (This   is to

 certify that the data submitted are true)

 -------------------------       ----------------  -----------------------

       (дата и место      Печать     (подпись)      (инициалы, фамилия)

   заполнения) (Date and  (Stamp)   (Signature)            (Name)

   place of filling in)

 Компетентный орган подтверждает (The  competent  authority  certifies):

 _______________________________________________________________________

 1) Заявитель (The claimant)

  ______________________________________________________________________

           (указывается наименование иностранной организации)

                  (Full name of a foreign organization)

 действительно имел  постоянное  местонахождение  (was  a   resident of)

 _______________________________________________________________________

 для целей применения Соглашения между Республикой  Беларусь  и  (within

 the meaning of the Agreement between the Republic of Belarus and)

 ________________________________________________________________________

 (название государства, полное название Соглашения) (State, full name of

                             the Agreement)

 от (signed) "__" _______________

 2) Доход заявителя, полученный им от источников в Республике  Беларусь,

 подлежит налогообложению в (The income derived by him from  sources  in

 the Republic of Belarus is liable to tax in)

 (название государства) (State)

 ------------------------        ----------------  ---------------------

      (дата и место       Печать     (подпись)      (инициалы, фамилия)

  заполнения) (Date and  (Stamp)    (Signature)           (Name)

         place of

       filling in)

 Отметка налогового органа Республики Беларусь

 (Certificate of the tax authority of the Republic of Belarus)

 Подлежит возврату из бюджета (зачету  в  счет  уплаты  налога)  (нужное

 подчеркнуть) (Subject  to  refund/credit  (underline  what  is  needed)

 _______________________________________________________________________

                       (сумма цифрами и прописью)

                     (amount in figures and letters)

 Начальник  инспекции  Министерства  по  налогам  и  сборам   Республики

 Беларусь

 (Head of the Inspectorate of the Ministry of Taxes and  Duties  of  the

 Republic of Belarus}

                                         -------------------------

  Печать                                         (подпись)

  (Stamp)                                       (Signature)

  "__" ____________ 20__ г.