Приложение. Изменения в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 декабря 2011 года N 235 "Об утверждении порядка и формы предоставления отчета об использовании средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Приложение
к приказу Федерального фонда ОМС
от 16 января 2013 г. N 7

Изменения в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 декабря 2011 года N 235 "Об утверждении порядка и формы предоставления отчета об использовании средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

1. Исключить из наименования и текста Приказа, наименования и текста Приложения N 1 к Приказу слова "бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования".

2. Изложить приложение N 2 к Приказу в следующей редакции:

"Приложение N 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 декабря 2011 г. N 235

Отчет
об использовании средств на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Раздел 1. Отчет территориального фонда обязательного
медицинского страхования об использовании средств на цели,
предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального
закона "Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации"
на 1 _______________ 20 года

		КОДЫ
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования	по ОКПО
Предоставляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом	Дата
Периодичность: месячная	по ОКЕИ	383
Единица измерения: руб.

Наименование показателя	Код строки	Сумма средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, прибывшим (переехавшим)
Наименование показателя	Код строки	в сельские населенные пункты	в рабочие поселки
1	2	3	4
Поступило средств из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам	01
Перечислено средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет субъекта Российской Федерации на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам	02
Израсходовано средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, всего	03
в том числе: - бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования; - бюджета субъекта Российской Федерации	03.1 03.2
Средства, подлежащие возврату медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, в бюджет субъекта Российской Федерации, из них:	04
- средства, полученные медицинскими работниками в 2012 году	04.1
Возвращено в бюджет субъекта Российской Федерации медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, из них:	05
- перечислено в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования	05.1
Перечислено из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования средств единовременных компенсационных выплат, возвращенных медицинскими работниками, из них:	06
- средств, полученных медицинскими работниками в 2012 году	06.1
Остаток неиспользованных средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам на конец отчетного периода, всего	07
в том числе: - в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования	07.1
- в бюджете субъекта Российской Федерации	07.2

Справочно:

Фамилия, инициалы

медицинского

работника

Дата заключения договора с

уполномоченным органом

исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

Дата

прекращения

трудового

договора

медицинского

работника с

учреждением

здравоохранения

Сумма возврата

единовременной

компенсационной

выплаты

медицинским

работником*

* Согласно подпункту "в" пункта 3 части 12.2 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Директор территориального фонда

обязательного медицинского страхования ________ ________________________

                                       (подпись)  (расшифровка подписи)

                                  М.П.

 Главный бухгалтер ______________       ________ ________________________

                                        (подпись)  (расшифровка подписи)

 Исполнитель:  ___________ _________ _____________________ ______________

               (должность) (подпись) (расшифровка подписи)  (телефон)

"__" ___________________ 20__ г.

     (дата составления)

Раздел 2. Отчет уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации об использовании средств на цели,
предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
на 1 ____________20__ года

		КОДЫ
Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации	по ОКПО
Предоставляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом	Дата
Периодичность: месячная Единица измерения: руб.	по ОКЕИ	383

Наименование показателя	Код строки	Сумма средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, прибывшим (переехавшим)
Наименование показателя	Код строки	в сельские населенные пункты	в рабочие поселки
1	2	3	4
Поступило средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам	01
Израсходовано средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, всего	02
в том числе:
- бюджета Федерального фонда	02.1
обязательного медицинского страхования;
- бюджета субъекта Российской Федерации	02.2
Средства, подлежащие возврату медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, в бюджет субъекта Российской Федерации, из них:	03
- средства, полученные медицинскими работниками в 2012 году	03.1
Возвращено в бюджет субъекта Российской Федерации медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, из них:	04
- перечислено в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования	04.1
Остаток неиспользованных средств, поступивших из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам в бюджете субъекта Российской Федерации на конец отчетного периода	05

Справочно:

Фамилия, инициалы медицинского работника	Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации	Дата прекращения трудового договора медицинского работника с учреждением здравоохранения	Сумма возврата единовременной компенсационной выплаты медицинским работником*

Руководитель                           ________ _________________________

                                       (подпись)  (расшифровка подписи)

                                  М.П.

 Главный бухгалтер                     ________ _________________________

                                       (подпись)  (расшифровка подписи)

 Исполнитель:  ___________ _________ _____________________ ______________

               (должность) (подпись) (расшифровка подписи)  (телефон)

"__" ___________________ 20__ г.

     (дата составления)                                                 "

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Назад
	Содержание Приказ Федерального фонда ОМС от 16 января 2013 г. N 7 "О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного...