• ДОКУМЕНТ

Приложение. Изменения в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 декабря 2011 года N 235 "Об утверждении порядка и формы предоставления отчета об использовании средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Приложение
к приказу Федерального фонда ОМС
от 16 января 2013 г. N 7

 

Изменения в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 декабря 2011 года N 235 "Об утверждении порядка и формы предоставления отчета об использовании средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

 

1. Исключить из наименования и текста Приказа, наименования и текста Приложения N 1 к Приказу слова "бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования".

2. Изложить приложение N 2 к Приказу в следующей редакции:

 

"Приложение N 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 декабря 2011 г. N 235

 

Отчет
об использовании средств на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

 

Раздел 1. Отчет территориального фонда обязательного
медицинского страхования об использовании средств на цели,
предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального
закона "Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации"
на 1 _______________ 20   года

 

 

 

КОДЫ

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

по ОКПО

 

Предоставляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом

Дата

 

Периодичность: месячная

по ОКЕИ

383

Единица измерения: руб.

 

 

 

Наименование показателя

Код строки

Сумма средств на

единовременные

компенсационные

выплаты медицинским

работникам, прибывшим

(переехавшим)

в сельские

населенные

пункты

в рабочие поселки

1

2

3

4

Поступило средств из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

01

 

 

Перечислено средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет субъекта Российской Федерации на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

02

 

 

Израсходовано средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, всего

03

 

 

в том числе:

- бюджета Федерального фонда
обязательного медицинского страхования;

- бюджета субъекта Российской
Федерации

 

03.1

 

03.2

 

 

Средства, подлежащие возврату медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, в бюджет субъекта Российской Федерации, из них:

04

 

 

- средства, полученные медицинскими работниками в 2012 году

04.1

 

 

Возвращено в бюджет субъекта Российской Федерации медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, из них:

05

 

 

- перечислено в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования

05.1

 

 

Перечислено из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования средств единовременных компенсационных выплат, возвращенных медицинскими работниками, из них:

06

 

 

- средств, полученных медицинскими работниками в 2012 году

06.1

 

 

Остаток неиспользованных средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам на конец отчетного периода, всего

07

 

 

в том числе:

- в бюджете территориального фонда

обязательного медицинского страхования

07.1

 

 

- в бюджете субъекта Российской Федерации

07.2

 

 

 

Справочно:

Фамилия, инициалы

медицинского

работника

Дата заключения договора с

уполномоченным органом

исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

Дата

прекращения

трудового

договора

медицинского

работника с

учреждением

здравоохранения

Сумма возврата

единовременной

компенсационной

выплаты

медицинским

работником*

 

 

 

 

 

* Согласно подпункту "в" пункта 3 части 12.2 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

 

Директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования ________ ________________________
                                       (подпись)  (расшифровка подписи)

 

                                  М.П.

 

 Главный бухгалтер ______________       ________ ________________________
                                        (подпись)  (расшифровка подписи)

 

 Исполнитель:  ___________ _________ _____________________ ______________
               (должность) (подпись) (расшифровка подписи)  (телефон)

 

"__" ___________________ 20__ г.
     (дата составления)

 

Раздел 2. Отчет уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации об использовании средств на цели,
предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
на 1 ____________20__ года

 

 

 

КОДЫ

Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

по ОКПО

 

Предоставляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом

Дата

 

Периодичность: месячная

Единица измерения: руб.

по ОКЕИ

383

 

Наименование показателя

Код строки

Сумма средств на

единовременные

компенсационные

выплаты медицинским

работникам, прибывшим

(переехавшим)

в сельские населенные пункты

в рабочие

поселки

1

2

3

4

Поступило средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

01

 

 

Израсходовано средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, всего

02

 

 

в том числе:

 

 

 

- бюджета Федерального фонда

02.1

 

 

обязательного медицинского страхования;

 

 

 

- бюджета субъекта Российской Федерации

02.2

 

 

Средства, подлежащие возврату медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, в бюджет субъекта Российской Федерации, из них:

03

 

 

- средства, полученные медицинскими работниками в 2012 году

03.1

 

 

Возвращено в бюджет субъекта Российской Федерации медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, из них:

04

 

 

- перечислено в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования

04.1

 

 

Остаток неиспользованных средств, поступивших из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам в бюджете субъекта Российской Федерации на конец отчетного периода

05

 

 

 

Справочно:

Фамилия, инициалы медицинского работника

Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

Дата прекращения трудового договора медицинского работника с учреждением здравоохранения

Сумма возврата единовременной компенсационной выплаты медицинским работником*

 

 

 

 

 

* Согласно подпункту "в" пункта 3 части 12.2 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

 

Руководитель                           ________ _________________________
                                       (подпись)  (расшифровка подписи)

 

                                  М.П.

 

 Главный бухгалтер                     ________ _________________________
                                       (подпись)  (расшифровка подписи)

 

 Исполнитель:  ___________ _________ _____________________ ______________
               (должность) (подпись) (расшифровка подписи)  (телефон)

 

"__" ___________________ 20__ г.
     (дата составления)                                                 "