Приложение N 2. Форма заявки на поставку антивирусных препаратов для лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С

Представляют: Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральная служба исполнения наказаний, а также федеральные государственные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации

Наименование органа или учреждения, представившего заявку:

Адрес, телефон, факс, e-mail органа или учреждения, представившего заявку:

Учреждение-получатель (наименование федерального государственного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздраву России, ФМБА России, Роспотребнадзору, ФСИН России):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:

ИНН/КПП учреждения-получателя:

ОКАТО учреждения-получателя:

Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail):

N п/п

Наименование антивирусных препаратов (международное непатентованное наименование, дозировка)*

Единицы измерения (форма выпуска)

Переходящий остаток на начало года

Заказываемое количество препаратов на текущие 12 месяцев (ампул, флаконов, шприцев, шприц-ручек, капсул, таблеток)

Примечание

1.

Интерферон альфа-2а для парентерального введения 3 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

2.

Интерферон альфа-2а для парентерального введения 4,5 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

3.

Интерферон альфа-2а для парентерального введения 6 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

4.

Интерферон альфа-2а для парентерального введения 9 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

5.

Интерферон альфа-2а для парентерального введения 18 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

6.

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 500 тыс. ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

7.

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 1 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

8.

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 3 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

9.

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 5 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

10.

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 10 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

11.

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 18 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

12.

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 25 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

13.

Интерферон альфа-2b для парентерального введения 30 млн ME

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

14.

Пэгинтерферон альфа-2а раствор для парентерального введения 0,18 мг

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

15.

Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,15 мг

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

16.

Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,1 мг

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

17.

Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,12 мг

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

18.

Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 50 мкг

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

19.

Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 80 мкг

ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки

20.

Рибавирин таблетки 200 мг

таблетки

21.

Рибавирин капсулы 200 мг

капсулы

22.

Телбивудин таблетки 600 мг

таблетки

23.

Энтекавир таблетки 0,5 мг

таблетки

24.

Энтекавир таблетки 1,0 мг

таблетки

25.

Ламивудин таблетки 100 мг

таблетки

Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, а также антивирусных препаратов для профилактики и лечения указанных лиц, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2012 г. N 1438, и должна представляться через информационную систему Минздрава России по электронному адресу: http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздрава России (телефоны консультативной поддержки: 8 (495) 627 24 00*2421, 2420). Телефон технической поддержки: 8 (800) 20013 17.