- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 апреля 2013 г. N 197н "Об утверждении форм заявок на поставку диагностических средств и антивирусных препаратов, предусмотренных перечнем закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, а также антивирусных препаратов для профилактики и лечения указанных лиц" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Форма заявки на поставку антивирусных препаратов для лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С
Приложение N 2. Форма заявки на поставку антивирусных препаратов для лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С
Информация об изменениях:
Приказом Минздрава России от 19 июня 2014 г. N 291н в приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 5 апреля 2013 г. N 197н
(с изменениями от 19 июня 2014 г.)
Форма
Заявка
на поставку антивирусных препаратов для лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С
Утверждаю
Руководитель ФМБА России,
Роспотребнадзора, ФСИН России,
федерального государственного
учреждения, оказывающего
медицинскую помощь,
подведомственного Минздраву
России
___________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________
(дата)
М.П.
|
Представляют: Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральная служба исполнения наказаний, а также федеральные государственные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации | |||||
|
Наименование органа или учреждения, представившего заявку: | |||||
|
| |||||
|
Адрес, телефон, факс, e-mail органа или учреждения, представившего заявку: | |||||
|
| |||||
|
| |||||
|
Учреждение-получатель (наименование федерального государственного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздраву России, ФМБА России, Роспотребнадзору, ФСИН России): | |||||
|
| |||||
|
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: | |||||
|
ИНН/КПП учреждения-получателя: | |||||
|
ОКАТО учреждения-получателя: | |||||
|
Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail): | |||||
|
N п/п |
Наименование антивирусных препаратов (международное непатентованное наименование, дозировка)* |
Единицы измерения (форма выпуска) |
Переходящий остаток на начало года |
Заказываемое количество препаратов на текущие 12 месяцев (ампул, флаконов, шприцев, шприц-ручек, капсул, таблеток) |
Примечание |
|
1. |
Интерферон альфа-2а для парентерального введения 3 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
2. |
Интерферон альфа-2а для парентерального введения 4,5 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
3. |
Интерферон альфа-2а для парентерального введения 6 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
4. |
Интерферон альфа-2а для парентерального введения 9 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
5. |
Интерферон альфа-2а для парентерального введения 18 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
6. |
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 500 тыс. ME |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
7. |
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 1 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
8. |
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 3 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
9. |
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 5 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
10. |
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 10 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
11. |
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 18 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
12. |
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 25 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
13. |
Интерферон альфа-2b для парентерального введения 30 млн ME |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
14. |
Пэгинтерферон альфа-2а раствор для парентерального введения 0,18 мг |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
15. |
Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,15 мг |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
16. |
Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,1 мг |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
17. |
Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,12 мг |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
18. |
Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 50 мкг |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
19. |
Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 80 мкг |
ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки |
|
|
|
|
20. |
Рибавирин таблетки 200 мг |
таблетки |
|
|
|
|
21. |
Рибавирин капсулы 200 мг |
капсулы |
|
|
|
|
22. |
Телбивудин таблетки 600 мг |
таблетки |
|
|
|
|
23. |
Энтекавир таблетки 0,5 мг |
таблетки |
|
|
|
|
24. |
Энтекавир таблетки 1,0 мг |
таблетки |
|
|
|
|
25. |
Ламивудин таблетки 100 мг |
таблетки |
|
|
|
|
Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, а также антивирусных препаратов для профилактики и лечения указанных лиц, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2012 г. N 1438, и должна представляться через информационную систему Минздрава России по электронному адресу: http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздрава России (телефоны консультативной поддержки: 8 (495) 627 24 00*2421, 2420). Телефон технической поддержки: 8 (800) 20013 17. | |||||
______________________________
* Препараты, производные интерферона для парентерального применения, могут быть в виде порошка, лиофилизата или раствора.
Исполнитель ____________________ ______________________ ______________
(подпись) (ФИО) (дата)
Телефон, факс, e-mail исполнителя: _______________________________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ