Приложение N 4. Запрос о проведении собеседования в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Узбекистан о реадмиссии

Приложение N 4
к Исполнительному протоколу о
порядке реализации Соглашения
между Правительством Российской
Федерации и Правительством
Республики Узбекистан о реадмиссии

________________________________________      ___________________________

(наименование центрального компетентного           (место и дата)

________________________________________

органа государства запрашивающей Стороны)

Номер___________________________________

Кому____________________________________

________________________________________

   (наименование органа в соответствии

  с пунктом 3 статьи 5 Исполнительного

            протокола)

Запрос о проведении собеседования
в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Узбекистан о реадмиссии

А. Персональные данные                                      /-----------\

1. Фамилия, имя, отчество (подчеркнуть фамилию)             |           |

_______________________________________________             |           |

                                                            |   Фото    |

2. Девичья фамилия_____________________________             |           |

_______________________________________________             |           |

3. Дата и место рождения_______________________             \-----------/

_______________________________________________

4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и др.)

_________________________________________________________________________

5. Известен также как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом,  под

которыми оно известно, или псевдонимы)___________________________________

6. Гражданство и язык____________________________________________________

7. Семейное положение:

/-\                 /-\        /-\          /-\

| |  женат, замужем | | холост | | разведен | | вдовец (вдова)

\-/                 \-/        \-/          \-/

Имя супруга (если женат, замужем) и его местонахождение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение

8. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны

_________________________________________________________________________

9. Последний адрес в государстве запрашиваемой Стороны

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Сведения о маршрутах передвижения___________________________________

_________________________________________________________________________

11. Состояние здоровья___________________________________________________

12. Документы, имеющиеся у лица:

а)________________________________     __________________________________

         (вид документа)                   (дата и место выдачи)

__________________________________     __________________________________

        (орган, выдавший)                (дата истечения срока действия)

б)________________________________     __________________________________

         (вид документа)                   (дата и место выдачи)

__________________________________     __________________________________

        (орган, выдавший)                (дата истечения срока действия)

в)________________________________     __________________________________

         (вид документа)                   (дата и место выдачи)

__________________________________     __________________________________

        (орган, выдавший)                (дата истечения срока действия)

Б. Примечание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место проведения собеседования___________________________________________

Подпись представителя центрального

компетентного органа государства

запрашивающей Стороны                             _______________________

М.П.