Приложение 13. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 13

                                  В  ____________________________________

                                       (наименование органа прокуратуры)

                                  от ____________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                            контроля (надзора),

                                          муниципального контроля

                                       с указанием юридического адреса)

                                Заявление

       о согласовании органом государственного контроля (надзора),

          органом муниципального контроля с органом прокуратуры

       проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия

на проведение внеплановой выездной проверки в отношении _________________

                                                         (наименование,

_________________________________________________________________________

 адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа

_________________________________________________________________________

    юридического лица, государственный регистрационный номер записи

_________________________________________________________________________

     о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и

_________________________________________________________________________

   (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

_________________________________________________________________________

     предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

_________________________________________________________________________

      государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

               идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки: __________________________________

                                             (ссылка на положение

_________________________________________________________________________

   Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав

_________________________________________________________________________

   юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

_________________________________________________________________________

     государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "__" __________ 20__ года

     4. Время начала проведения проверки:

     "__" __________ 20__ года

     (указывается в случае, если основанием проведения  проверки является

часть 12  статьи 10  Федерального закона  от 26 декабря 2008 г.  N 294-ФЗ

"О защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных предпринимателей при

осуществлении   государственного   контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

                      (копия распоряжения или приказа руководителя,

_________________________________________________________________________

  заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора),

_________________________________________________________________________

    органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной

_________________________________________________________________________

    проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием

_________________________________________________________________________

                    для проведения внеплановой проверки)

________________________________   _____________  _______________________

(наименование должностного лица)     (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                  в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа:    __________________________________