Приложение 1 (справочное). Информация для представления в протоколе радиационного контроля в подразделении радионуклидной диагностики

Приложение 1
(справочное)

Информация
для представления в протоколе радиационного контроля в подразделении радионуклидной диагностики

                                                              "Утверждаю"

                          Руководитель учреждения, выполнившего измерения

             ПРОТОКОЛ N ____________ от "__"_________ 200__ г.

    радиационного контроля в подразделении радионуклидной диагностики

Наименование ЛПУ ________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Ф., И., О. заведующего отделением ________________ Тел._________ Этаж ___

Используемые РФП ________________________________________________________

Нормативная документация, на основании которой  проводились  измерения  и

давалось заключение _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика источника ионизирующего излучения ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия (режимы) при которых проводились измерения ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Эскиз помещения  с  указанием  размещения  оборудования,  источников

ионизирующего излучения, рабочего места и расположения точек измерений:

Наименование средства измерения	Номер	Свидетельство о поверке		Поверено до
		номер	Дата

Результаты измерений:

N п/п	Номер точки по эскизу	Наименование места измерения	Результат измерения	Единица измерения	Примечание

     1. Рабочие места персонала, смежные помещения и территория

Фон*, мкЗв/ч
Наименование места измерения			Мощность амбиентного эквивалента дозы, мкЗв/ч					ДМД** Е, мкЗв/ч	Примечание
			Хранилище	Моечная	Фасовочная	Процедурная	Прочее
1			2	3	4	5	6	7	8
На рабочем месте
На уровне головы								-
На уровне груди								-
На уровне гонад								-
На уровне ног								-
Рассчитанное значение мощности эффективной дозы Е, по формуле (2)
В смежных помещениях
Над кабинетом
Под кабинетом
За стеной А	На уровне груди							-
	На уровне гонад							-
	Е по формуле (3)
За стеной Б	На уровне груди							-
	На уровне гонад							-
	Е по формуле (3)
За стеной В		на уровне груди						-
		На уровне гонад						-
		Е по формуле (3)
За стеной Г		На уровне груди						-
		На уровне гонад						-
		Е по формуле (3)
Прочее		На уровне груди						-
		На уровне гонад						-
	Е по формуле (3)
* - в помещениях ЛПУ, удаленных от ИИИ; ** - см. табл. 1.

    2. Радиоактивное загрязнение поверхностей

N п/п	Наименование поверхности	Мощность дозы гамма-излучения, мкЗв/ч	Примечание
	Кожа (кисти рук)
	Спецбелье
	Спецобувь
	Оборудование
	Прочее

     3. Радиоактивные отходы*

N  п\п	Сборник-контейнер	Мощность дозы гамма-излучения, мкЗв/ч	Примечание
* - после выдержки на распад.

     Измерения проводил:

должность                        подпись                       Ф., И., О.

При измерении присутствовали:

представители ЛПУ (должность, Ф., И., О.) _______________________________