- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 2. Формы рецептурных бланков
Приложение N 2. Формы рецептурных бланков
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
(с изменениями от 30 июня 2015 г.,
21 апреля 2016 г.)
Информация об изменениях:
Приказом Минздрава России от 30 июня 2015 г. N 386н в форму N 148-1/у-88 внесены изменения, вступающие в силу 1 января 2016 г.
ГАРАНТ:
О продлении срока использования рецептурных бланков "старого образца" см. письмо Минздрава России от 14 января 2016 г. N 25/25-4
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88
медицинской организации Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
-------------------------------------------------------------------------
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
Серия N | | | | | N | | | | | |
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
РЕЦЕПТ "____"_______________20___ г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента__________________________________________________________
(полностью)
Возраст__________________________________________________________________
Адрес или номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую
помощь в амбулаторных условиях___________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача____________________________________________________
(полностью)
Руб. Коп. Rp:
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача М.П.
Рецепт действителен в течение 15 дней
Информация об изменениях:
Приказом Минздрава России от 30 июня 2015 г. N 386н в форму N 107-1/у внесены изменения, вступающие в силу 1 января 2016 г.
ГАРАНТ:
О продлении срока использования рецептурных бланков "старого образца" см. письмо Минздрава России от 14 января 2016 г. N 25/25-4
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК*
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 107-1/у
медицинской организации Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
-------------------------------------------------------------------------
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
"______"________________20____ г.
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента__________________________________________________________
Возраст__________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача____________________________________________________
Руб. | Коп. | Rp.
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
Руб. | Коп. | Rp.
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
Руб. | Коп. | Rp.
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача М.П
Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (____________________)
(ненужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)
______________________________
* - для рецептурных бланков, изготовляемых и полностью заполняемых с использованием компьютерных технологий, вводятся дополнительные реквизиты (номер и (или) серия) и место для нанесения штрих-кода.
Информация об изменениях:
Приказом Минздрава России от 21 апреля 2016 г. N 254н в форму N 148-1/у-04 (л) внесены изменения
ГАРАНТ:
О продлении срока использования рецептурных бланков "старого образца" см. письмо Минздрава России от 14 января 2016 г. N 25/25-4
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
+-+-+-+-+-+
Штамп | | | | | |
+-+-+-+-+-+
Код
медицинской организации
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД 3108805
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Форма N 148-1/у-04 (л)
|
Код категории граждан |
Код нозологической формы (по МКБ-10) |
Источник финансирования: (подчеркнуть) 1. Федеральный 2. Субъект Российской Федерации 3. Муниципальный |
% оплаты: (подчеркнуть) 1. Бесплатно 2. 50% |
Код лекарственного средства (заполняется в аптечной организации) |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
S |
S |
S |
L |
L |
L |
. |
L |
|||||||||
+-+-+ +-+-+
РЕЦЕПТ Серия__________ N______Дата выписки: | | | | | | 20___ г.
+-+-+ +-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Ф.И.О. пациента________________Дата рождения | | | | | | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|
СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N полиса обязательного медицинского страхования: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руб. | Коп. | Rp:
.....| .....| D.t.d......................|..........|...................|
.....|......|.Signa:.....................|..........|...................|
_________________________________________________________________________
+-+-+-+-+-+ (код лечащего врача)
| | | | | | Подпись и личная печать лечащего врача М.П.
+-+-+-+-+-+
Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней
(ненужное зачеркнуть)
------------(Заполняется специалистом аптечной организации)--------------
|
Отпущено по рецепту: |
Торговое наименование и дозировка: |
|
|
Дата отпуска: "____"____________ 20 г. |
Количество: |
|
|
Приготовил: |
Проверил: |
Отпустил: |
------------------------------(линия отрыва)-----------------------------
|
Корешок рецептурного бланка
Наименование лекарственного препарата: Дозировка: |
Способ применения: Продолжительность_____ дней Количество приемов в день:_________________ раз На 1 прием:_______________ед. |
Информация об изменениях:
Приказом Минздрава России от 21 апреля 2016 г. N 254н в форму N 148-1/у-06 (л) внесены изменения
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
Медицинская организация Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
+-+-+-+-+-+
Штамп | | | | | |
+-+-+-+-+-+
Код ОГРН
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД 3108805
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Форма N 148-1/у-06 (л)
|
Код категории граждан +-+-+-+ | | | | +-+-+-+ |
Код нозологической формы (по МКБ-10) +-+-+-+-+-+ | | | | | | +-+-+-+-+-+ |
Источник финансирования: 1) федеральный бюджет 2) бюджет субъекта Российской Федерации 3) муниципальный бюджет (нужное подчеркнуть) |
% оплаты из источника финансирования: 1) 100% 2) 50% (нужное подчеркнуть) |
Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (нужное подчеркнуть) |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
РЕЦЕПТ Серия____________________ N____________от | | | | | | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Ф.И.О.
пациента_________________________________________________________________
Дата +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
рождения | | | | | | | | | | | СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
N полиса +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
обязательного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
медицинского | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
страхования +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях
Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________
+-+-+-+-+-+-+
Код лечащего врача | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+
Выписано: (заполняется специалистом аптечной организации)
Отпущено по рецепту:
Rp: Дата отпуска____________________________
________________________________ Код лекарственного
________________________________ препарата_______________________________
D.t.d. Торговое наименование___________________
Дозировка_______________________ ________________________________________
Количество единиц_______________ ________________________________________
Signa___________________________ Количество______________________________
Подпись лечащего врача На общую сумму__________________________
и личная печать лечащего врача__ ________________________________________
М.П.
-----------------------------(линия отрыва)------------------------------
_________________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА Серия_____________________N___________________от
_________________________________________________________________________
Способ применения:
Продолжительность____________ дней Наименование лекарственного
препарата
Количество приемов в день_____ раз _________________________________
На 1 прием_____________________ед. Дозировка________________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ