Приложение N 4. Форма N 3-МИ. Рецептурный бланк на линзы контактные

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1181н
Форма N 3-МИ

Рецептурный бланк
на линзы контактные

Наименование медицинской организации:

Штамп

ОГРН

Источник финансирования при льготном обеспечении

(нужное подчеркнуть):

1) федеральный бюджет

2) бюджет субъекта Российской Федерации

Процент оплаты пациентом:

1)100%

2)бесплатно

Рецепт действителен в течение

(указать срок действия):

РЕЦЕПТ Серия ___________ N ___________ Дата выдачи от "__" __________ 20__ г.

Ф.И.О. пациента

_________________________________________________________________________

Дата рождения от "__" ____      г.

Номер страхового медицинского полиса

_________________________________________________________________________

Номер медицинской карты пациента

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. медицинского работника

_________________________________________________________________________

Номер телефона медицинского работника

_________________________________________________________________________

Наименование медицинского изделия

_________________________________________________________________________

Количество единиц

Параметры контактных линз

Название контактных линз

Радиус (R)

Диаметр (D)

Цвет

Сфера (Sph)

Цилиндр

(Cyl)

Ось (Ах)

Адидация (Ad)

Правый глаз (OD)

Левый глаз (OS)

Рекомендации по применению

Режим ношения

_________________________________________________________________________

Частота замены контактных линз

_________________________________________________________________________

Средства для ухода и хранения контактных линз

_________________________________________________________________________

Примечания:

_________________________________________________________________________

Подпись медицинского работника

Личная печать медицинского работника            М.П.

............(заполняется специалистом аптечной организации)..............

Отпущено по рецепту:

Дата отпуска " "

Наименование медицинского изделия

_________________________________________________________________________

Количество единиц

_________________________________________________________________________

На общую сумму

_________________________________________________________________________

................................(линия отрыва)...........................

Корешок рецепта Серия ___________ N ____ Дата выдачи от "__" ____ 20__ г.

Наименование медицинского изделия

_________________________________________________________________________

Количество единиц

_________________________________________________________________________

<< Приложение N 3. Форма N 2-МИ. Рецептурный бланк (очки корригирующие)		Приложение >> N 5. Порядок оформления рецептурных бланков на медицинские изделия, их учета и хранения
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1181н "Об утверждении порядка назначения и выписывания...