- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1181н "Об утверждении порядка назначения и выписывания медицинских изделий, а также форм рецептурных бланков на медицинские изделия и порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения"
- Приложение N 4. Форма N 3-МИ. Рецептурный бланк на линзы контактные
Приложение N 4. Форма N 3-МИ. Рецептурный бланк на линзы контактные
Приложение N 4
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1181н
Форма N 3-МИ
Рецептурный бланк
на линзы контактные
Наименование медицинской организации:
Штамп
ОГРН
|
Источник финансирования при льготном обеспечении (нужное подчеркнуть): 1) федеральный бюджет 2) бюджет субъекта Российской Федерации |
Процент оплаты пациентом: 1)100% 2)бесплатно |
Рецепт действителен в течение (указать срок действия): |
РЕЦЕПТ Серия ___________ N ___________ Дата выдачи от "__" __________ 20__ г.
Ф.И.О. пациента
_________________________________________________________________________
Дата рождения от "__" ____ г.
Номер страхового медицинского полиса
_________________________________________________________________________
Номер медицинской карты пациента
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. медицинского работника
_________________________________________________________________________
Номер телефона медицинского работника
_________________________________________________________________________
Наименование медицинского изделия
_________________________________________________________________________
Количество единиц
Параметры контактных линз
|
|
Название контактных линз |
Радиус (R) |
Диаметр (D) |
Цвет |
Сфера (Sph) |
Цилиндр (Cyl) |
Ось (Ах) |
Адидация (Ad) |
|
Правый глаз (OD) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Левый глаз (OS) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации по применению
Режим ношения
_________________________________________________________________________
Частота замены контактных линз
_________________________________________________________________________
Средства для ухода и хранения контактных линз
_________________________________________________________________________
Примечания:
_________________________________________________________________________
Подпись медицинского работника
Личная печать медицинского работника М.П.
............(заполняется специалистом аптечной организации)..............
Отпущено по рецепту:
Дата отпуска " "
Наименование медицинского изделия
_________________________________________________________________________
Количество единиц
_________________________________________________________________________
На общую сумму
_________________________________________________________________________
................................(линия отрыва)...........................
Корешок рецепта Серия ___________ N ____ Дата выдачи от "__" ____ 20__ г.
Наименование медицинского изделия
_________________________________________________________________________
Количество единиц
_________________________________________________________________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ