Приложение N 2. Форма N 1-МИ. Рецептурный бланк на медицинские изделия

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1181н
Форма N 1-МИ

Рецептурный бланк
на медицинские изделия

Наименование медицинской организации:

Штамп

ОГРН

Источник финансирования при льготном обеспечении

(нужное подчеркнуть):

1) федеральный бюджет

2) бюджет субъекта Российской Федерации

Процент оплаты

пациентом:

1) 100%

2) бесплатно

Рецепт действителен в течение (указать срок действия):

РЕЦЕПТ Серия ___________ N ___________ Дата выдачи от "__" __________ 20__ г.

"Пациенту с хроническим заболеванием"

Ф.И.О. пациента

_________________________________________________________________________

Дата рождения от "__" __________ ____ г.

Номер страхового медицинского полиса

_________________________________________________________________________

Номер медицинской карты пациента

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. медицинского работника

_________________________________________________________________________

Номер телефона медицинского работника

_________________________________________________________________________

Наименование медицинского изделия

_________________________________________________________________________

Количество единиц

_________________________________________________________________________

Подпись медицинского работника

_________________________________________________________________________

Личная печать медицинского работника     М.П.

................(заполняется специалистом аптечной организации)..........

Отпущено по рецепту;

Дата отпуска "__" __________ ____ г.

Наименование медицинского изделия

_________________________________________________________________________

Количество единиц _______________________________________________________

На общую сумму __________________________________________________________

....................................(линия отрыва).......................

Корешок рецепта Серия ___________ N ____ Дата выдачи от "__" ____ 20__ г.

Наименование медицинского изделия

_________________________________________________________________________

Количество единиц

_________________________________________________________________________

<< Приложение N 1. Порядок назначения и выписывания медицинских изделий		Приложение >> N 3. Форма N 2-МИ. Рецептурный бланк (очки корригирующие)
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1181н "Об утверждении порядка назначения и выписывания...