Приложение N 2. Форма заявления о продлении срока действия разрешения

Приложение N 2
к Административному регламенту
Федерального агентства морского и речного
транспорта предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений на проведение
работ по созданию искусственного земельного
участка в случае создания искусственного
земельного участка в границах морских портов
и (или) на основании решения Правительства
Российской Федерации о строительстве или
расширении морского порта
(п. 27)

 

Форма заявления
о продлении срока действия разрешения

 

                           кому: Федеральное агентство морского и речного

                           транспорта

                        от кого: ________________________________________

                                     (наименование юридического лица,

                                   фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 ________________________________________

                                       физического лица, планирующего

                                       осуществлять проведение работ)

                                 ________________________________________

                                   (ИНН; юридический и почтовый адреса;

                                           адрес места жительства

                                               (для физических лиц)

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   руководителя; телефон (при наличии);

                                 ________________________________________

                                    (банковские реквизиты (наименование

                                 банка, р/с, к/с, БИК), данные документа,

                                      удостоверяющего личность

                                          (для физических лиц)

 

Прошу продлить разрешение на проведение работ по созданию  искусственного

земельного участка на водном объекте

от "_____"__________________ _____ г. N____________

_______________________________сроком на_____________________месяца (ев).

(наименование водного объекта)

Договор   о   создании   искусственного     земельного      участка    от

"_____"__________ ____г. N_______заключен с______________________________

                                                     (наименование)

     Планируемое местоположение  и  границы (географические   координаты)

искусственного земельного участка________________________________________

Земельный участок планируется использовать для___________________________

_________________________________________________________________________

            (предполагаемое целевое назначение, вид (виды)

                            разрешенного использования)

с целью размещения ______________________________________________________

                     (наименование конкретного объекта капитального

                                  строительства)

Территориальный орган государственного строительного надзора_____________

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, осуществляющего строительный надзор объекта)

Проектная документация на проведение работ по созданию     искусственного

земельного участка разработана___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя отчество (при наличии) руководителя, номер телефона

            (при наличии), банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____"____________г. N_____, и согласована в установленном порядке   с

заинтересованными   организациями   и     органами   архитектуры        и

градостроительства:

положительное заключение государственной экспертизы получено за   N______

от "_______"___________________г.

схема планировочной организации земельного участка согласована___________

____________________________за N_________от "_____"___________________ г.

(наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена_________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) лица

______________________________за N______от "______" ___________________г.

      утвердившего)

Дополнительно информируем:

Финансирование     строительства   (реконструкции)   застройщиком   будет

осуществляться___________________________________________________________

                            (банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться     подрядным   (хозяйственным)   способом   в

соответствии  с   государственным    или муниципальным  контрактом   либо

договором от "____"______________г. N_________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, организационно-правовая форма,

                       банковские реквизиты)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено__________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________от "______"__________________г. N_______

Производителем работ приказом___________от "____"_______________г. N_____

назначен_________________________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий_____________________________специальное образование и стаж работы

                (высшее, среднее)

в строительстве_____________лет.

Основные показатели земельного участка___________________________________

                                      (из проектно-сметной документации)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в_________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

_______________________   ___________________ ___________________________

    (должность)                (подпись)               (Ф.И.О.)

 

"______"_______________20____ г.

 

М.П.