Приложение N 24. Заявление о присоединении к Регламенту Удостоверяющего центра ООО "Адиком"

Приложение N 24
к Регламенту формирования бюджетных проектировок
Федерального агентства водных ресурсов
на 2014 г. и плановый период 2015 и 2016 годов

Заявление
о присоединении к Регламенту Удостоверяющего центра ООО "Адиком"

Дата формирования Заявления " ____ " _________________ 20 ____ г.

Сведения о Заявителе*
Сокращенное наименование (грузополучателя)
Юридический адрес (местонахождения, определяется местом гос. регистрации)
Фактический адрес (грузополучателя)
Почтовый адрес (с указанием страны, индекса, города)
ОГРН
ИНН/КПП
Р/с(указывается при наличии)
Банк
Местонахождение банка (город)
БИК
К/с

______________________________

* - в случае оформления Заявления о присоединении к Регламенту Удостоверяющего центра ООО "Адиком" обособленному подразделению юридического лица, в полях: "Сокращенное наименование (грузополучателя)", "Фактический адрес (грузополучателя)", "ИНН/КПП" - указываются реквизиты обособленного подразделения

Сведения о должностных лицах Заявителя	должность	ФИО полностью	телефон	e-mail	факс
Руководитель
Контактное лицо

Настоящим заявляю об акцепте действующего на дату регистрации Заявления "Регламента Удостоверяющего центра ООО "Адиком" (далее - Регламент УЦ), условия которого определены ООО "Адиком", в порядке, предусмотренном ст. 428 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Принимаю на себя обязательства следовать положениям указанного Регламента УЦ, включая условия, изложенные в приложениях к нему, которые мне разъяснены в полном объеме и имеют для меня обязательную силу.

от Заявителя:

должность (при наличии), ФИО полностью
действующий на основании:
основание правомочий/полномочий для заключения с ООО "Адиком" Соглашения с УЦ*
_______________________________		"___" _____________ 201 ___ г.
подпись
М.П.
Отметка о регистрации Заявления:
Зарегистрировано "__"_____201_ г.		Номер Соглашения с УЦ ________
Зарегистрировал: ________________		______________________ М.П.

______________________________

* при подписании на основании Доверенности/Приказа, к Заявлению прилагается оригинал или заверенная (в организации или нотариально) копия указанного документа

Регламент Удостоверяющего центра можно скачать по адресу http://adicom.ru/ra/index.php . По всем вопросам, касающимся работы УЦ, можно обращаться по адресу ra@adicom.ru.