Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 15 июля 2013 г. N 01/8005-13-32 "О направлении временных рекомендаций ВОЗ по проведению эпиднадзора за инфекцией, вызванной коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома (БВРК-КоВ)"

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет временные рекомендации по проведению эпиднадзора за инфекцией, вызванной коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома (БВРК-КоВ), разработанные Всемирной организацией здравоохранения, для сведения и использования в работе.

Приложение на 6 л. в 1 экз.

Руководитель

Г.Г. Онищенко

Временные рекомендации
ВОЗ по проведению эпиднадзора за инфекцией человека, вызванный коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ)
по состоянию на 27 июня 2013
(неофициальный перевод)

Общие сведения

К настоящему моменту передача БВРС-КоВ от человека к человеку была отмечена в нескольких кластерах случаев заболевания, и в том числе среди членов семей и в медицинских учреждениях. Два медицинских работника заразились после контакта с больными, у которых было подтверждено заболевание, в больнице. Пока нет данных об устойчивой передаче за пределами текущих кластеров. Способ передачи не был определен ни для спорадических случаев, ни для передачи от человека к человеку; источник вируса тоже не был выявлен.

У всех подтвержденных больных было респираторное заболевание, и у большинства - пневмония. Тем не менее, у одного пациента с ослабленным иммунитетом первоначально была температура и диарея, и лишь случайно, на рентгеновском снимке, была диагностирована пневмония. Половина больных с подтвержденным заболеванием умерли. К числу осложнений в ходе заболевания относились тяжелая пневмония с дыхательной недостаточностью, требующей искусственной вентиляции, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) с полиорганной недостаточностью, почечная недостаточность, требующая диализа, истощающая коагулопатия и перикардит. У нескольких заболевших в ходе их болезни были также желудочно-кишечные симптомы, включая диарею. У одного пациента, у которого во время заражения был ослабленный иммунитет, были главным образом желудочно-кишечные признаки и симптомы. К числу коинфекций относились грипп, простой герпес и пневмококк.

Все больше данных свидетельствует о том, что для выявления случаев заражения БВРС-КоВ носоглоточные мазки не так чувствительны, как образцы из нижних дыхательных путей. У пациентов, которые находились в тесном контакте с больными с подтвержденным заболеванием, и у которых после контакта развилась пневмония, носоглоточные мазки не содержали вируса. Кроме того, у многих больных сейчас результаты тестирования носоглоточных мазков являются отрицательными при положительных результатах тестирования образцов из нижних дыхательных путей. Пациенты с сильным подозрением на данный диагноз, основанным на эпидемиологических и клинических данных, не могут быть надлежащим образом исключены из числа тех, кто заражен, судя только по одному отрицательному носоглоточному мазку.

Инкубационный период в случае с больными, о заражении которых известно, обычно меньше одной недели. Тем не менее, по меньшей мере в одном случае заражение, о котором известно, произошло за 9-12 дней до появления симптомов заболевания. Дополнительные данные о больных, заражавшихся в различное время, свидетельствуют о том, что, по меньшей мере, в меньшинстве случаев инкубационный период может превышать одну неделю, но составляет менее двух недель.

Рекомендации по взятию образцов

До того, как станет доступной новая информация, настоятельно рекомендуется по возможности использовать такие образцы из нижних дыхательных путей, как слюна, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж. Если у пациента нет признаков и симптомов инфекции нижних дыхательных путей и взятие образцов из нижних дыхательных путей невозможно или клинически не показано, необходимо взять носоглоточный и ротоглоточный образец. Эти два образца можно объединить в одном сборочном контейнере и тестировать вместе. Если у больного с сильным подозрением на заражение БВРС-КоВ первоначальное тестирование носоглоточного образца дало отрицательный результат, пациента необходимо проверить, используя образец из нижних дыхательных путей или повторный носоглоточный образец с дополнительным ротоглоточным образцом, если нельзя взять образец из нижних дыхательных путей. В случае с пациентами, у которых невозможно взять надлежащие образцы из нижних дыхательных путей, исследователи могут также подумать о других типах вспомогательного тестирования, например о носоглоточном смыве и парных сыворотках острого и реконвалесцентного периода. Наличие вируса было также показано в других организменных жидкостях, например, в крови, моче и стуле, однако пригодность этих организменных жидкостей для диагностики БВРС-КоВ является неопределенной.

Задачи эпиднадзора

Главными задачами усиления мер являются:

1. Выявление ранней устойчивой передачи вируса от человека к человеку.

2. Определение опасной с точки зрения заражения вирусом географической зоны.

Дополнительные клинические и эпидемиологические исследования (см. таблицу 1 ниже) необходимы для:

1. Определения таких ключевых характеристик инфекции, как инкубационный период, спектр и естественная история заболевания.

2. Определения таких ключевых эпидемиологических характеристик вируса, как контакты, которые приводят к заражению, факторы риска, вторичная заболеваемость и способы передачи.

Обследоваться и тестироваться на БВРС-КоВ должны следующие лица:

1. С острой респираторной инфекцией, нуждающиеся в госпитализации при которой могли, в частности, быть температура и кашель и признаки перинхиматозной болезни легких (например, пневмонии или ОРДС) (согласно клиническим и радиологическим признакам уплотнения). Кроме того, клиницисты должны быть готовы к возможности нетипичных проявлений у больных с ослабленным иммунитетом.

И любое из следующего:

Заболевание в рамках кластера*(1), которое возникает в 14-дневный период, вне зависимости от места жительства или совершения поездки, если только не было установлено другого этиологического фактора3.

Болезнь возникает у медицинского работника, который работал в месте, где осуществлялся уход за больными с тяжелой острой респираторной инфекцией, в частности, за больными, нуждающимися в интенсивном уходе, вне зависимости от места жительства или совершения поездки, если только не было установлено другого этиологического фактора3#.

В пределах 14 дней до появления симптомов заболевания человек совершал поездку на Ближний Восток*(2), если не было установлено другого этиологического фактора*(3)

У человека развивается необычное или неожиданное клиническое течение, особенно внезапное ухудшение, несмотря на надлежащее лечение, вне зависимости от места жительства или совершения поездки, даже если был установлен другой этиологический фактор, если этот альтернативный этиологический фактор не полностью объясняет проявления или клиническое течение у больного.

2. Люди с острым респираторным заболеванием любой степени тяжести, которые в пределах 14 дней до появления симптомов заболевания вступали в тесный контакт*(4) c больным с подтвержденной или вероятной инфекцией, вызванной БВРС-КоВ, когда больной был болен.

3. Для стран на Ближнем Востоке минимальным стандартом эпиднадзора должно быть тестирование больных с тяжелым респираторным заболеванием, требующим искусственной вентиляции. Минимальный стандарт должен охватывать всех тех, кто входит в перечисленные выше три категории: больные с необъяснимой пневмонией или ОРДС, появляющиеся в кластерах, медицинские работники, нуждающиеся в госпитализации в связи с респираторным заболеванием, и больные с необычными проявлениями или клиническим течением. Тем не менее, странам на Ближнем Востоке также настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность добавления тестирования на БВРС-КоВ к текущим алгоритмам тестирования в рамках рутинного дозорного эпиднадзора за респираторными заболеваниями и диагностическим панелям для пневмонии. Если местные возможности способны это обеспечить, осуществлять некоторый объем тестирования больных с более легкой необъяснимой внебольничной пневмонией, требующей госпитализации.

ВОЗ не рекомендует проводить специальный скрининг в пунктах въезда.

Исследования, связанные со случаями заражения БВРС-КоВ

Ответы на многие важнейшие вопросы, касающиеся клинических проявлений и эпидемиологических характеристик вызываемой БВРС-КоВ инфекции будут получены только путем тщательного, подробного исследования случаев. В нижеследующей таблице даны некоторые ориентиры относительно типов исследований, возможности проведения которых следует рассмотреть.

Таблица 1

Исследования, связанные с подтвержденными случаями заражения новым коронавирусом
Исследование	Цель
Сбор всех данных по истории болезни, ее проявлениям, возникновению осложнений, важным лабораторным и рентгенологическим результатам и течению болезни.	Описать клинические проявления и естественную историю заболевания.
Расследование возможных контактов за последние 14 дней до появления симптомов заболевания. Включая поездки, контакты с животными (типы животных и типы контактов), контакты с другими больными с острыми респираторными инфекциями, включая контакты в медицинских учреждениях, и потребление сырых продуктов и необработанных напитков. Сбор подробной информации о времени, продолжительности и интенсивности контакта и о типе взаимодействия.	Определить источник инфекции и тип контакта.
Отслеживание контактов, включая контакты в семье, на рабочем месте, в школе и в общественных местах. Необходимо тщательно составить историю болезни с точки зрения времени контакта с больными людьми и появления симптомов заболевания. Вступавших в контакт лиц необходимо протестировать при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) и анализа сыворотки острого и рековалесцентного периода. Даже по имеющим слабые симптомы вступавшим в контакт лицам, тестируемым на вирус, необходимо собрать информацию о тяжести и протекании заболевания.	Выявить свидетельства передачи вируса от человека к человеку; оценить вторичную заболеваемость, продолжительность инфективности и инкубационный период. Описать спектр заболевания, особенно более легкие случаи.
Обследование медицинских работников, работающих в месте, где оказывается уход за больными. Обследование должно охватывать тех, кто непосредственно не вовлечен в оказание ухода, но работает в той же самой палате или отделении, а также тех, кто оказывает периодический уход, например, рентгенологи, специалисты по дыхательной терапии, физиотерапевты и т.д. Собрать информацию о времени, продолжительности и интенсивности контакта, типе взаимодействия, использовании средств индивидуальной защиты (СИЗ) и других возможных контактах за пределами медицинского учреждения (например, с животными в домашней обстановке)	Выявить свидетельства передачи вируса от человека к человеку, определить эффективность СИЗ.
Исследование роста активности респираторных заболеваний в определенном сообществе в последнее время. Оно будет включать анализ местных медицинских карт стационарных больных и медицинских карт амбулаторных больных у некоторых врачей общей практики в сообществе, где, как считается, произошло заражение.	Выявить сигналы, указывающие на фоновое распространение БВРС-КоВ.
Ретроспективное тестирование хранящихся образцов от больных с респираторными заболеваниями.	Выявить, что вирус существовал в сообществе прежде.
Ретроспективное тестирование хранящихся образцов от животных на наличие БВРС-КоВ или антител.	Выявить животное-резервуар и происхождение вируса.
Серологическое обследование возможно зараженных групп лиц, например, тех, кто работает с животными, работников рынков, медицинских работников и офисных работников (в качестве группы сравнения). От каждого участника необходимо получить подробную информацию о типе и степени контактов.	Определить типы контакта, которые приводят к заражению.

*(1) "Кластер" определяется как двое или более людей, у которых симптомы появились в течение одного и того же 14-дневного периода, и которые связаны с определенной окружающей обстановкой, например, с классной комнатой, рабочим местом, домохозяйством, расширенной семьей, больницей, другими учреждениями постоянного проживания, военными бараками или оздоровительными лагерями.

*(2) Карту Ближнего Востока см. здесь: http://www.un.org/Depts/Cartographic/map/profile/mideastr.pdf.

*(3) Тестирование должно соответствовать местному руководству по ведению внебольничной пневмонии. Примерами других этиологических факторов могут служить streptococcus pneumoniae, гемофилический грипп типа b, legionella pneumophila, другие общепризнанные виды бактериальной пневмонии, грипп и респираторно-синцитиальный вирус.

*(4) "Тесный контакт" определяется как:

Любой человек, который осуществлял уход за пациентом, включая медицинских работников и членов семьи, или находился с пациентом в тесном физическом контакте иным аналогичным образом;

Любой человек, который пребывал в одном помещении (т.е. жил, посещал и др.) с больным с вероятной или подтвержденной инфекцией, когда больной был болен.