Приложение N 3. Учетная форма N 125/у-ПЗ "Паспорт здоровья"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

                                                                  Медицинская документация

                                                                  Учетная форма N 125/у-ПЗ

                                                            Утверждена приказом Минздрава России

                                                                от _________________ N______

                                            Паспорт здоровья

 1. Ф.И.О. _____________________________________________________________________________________________

 2. Пол: М-1;2-Ж

 3. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования _____________________________________

 4. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________________________________________

 5. Адрес места жительства (места пребывания): город - 1, село - 2 _____________________________________

 _____________________________________ ул. __________________________ дом _____ корп. ______ кв. _______

 6. Контактный телефон _________________________________________________________________________________

 7.  Медицинская  организация,  в  которой  гражданин  получает   первичную     медико-санитарную помощь

 _______________________________________________________________________________________________________

                              (полное наименование, адрес места нахождения)

 8.     Медицинская     организация,     в     которой     гражданину     выдан     паспорт     здоровья

 _______________________________________________________________________________________________________

                              (полное наименование, адрес места нахождения)

 9. Медицинская карта амбулаторного больного N__________________________________________________________

 10. Установленные заболевания:*(1)

Диагноз	Код МКБ-10	Дата постановки диагноза

 11. Факторы риска  развития  хронических  неинфекционных  заболеваний, являющихся  основной   причиной

инвалидности и  преждевременной  смертности  населения  Российской   Федерации  (далее  -   хронические

неинфекционные заболевания)*:

Факторы риска развития заболеваний развития хронических неинфекционных заболеваний	Дата проведения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)
Рост (см)
Вес (кг)
Индекс массы тела*(2)
Избыточная масса тела (ожирение) (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Уровень общего холестерина крови*(3) (указать значение (ммоль/л)
Дислипидемия*(4) (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Уровень глюкозы крови*(5) (указать значение (ммоль/л)
Повышенный уровень глюкозы в крови (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Артериальное давление*(6) (указать значение (мм рт. ст. )
Повышенный уровень артериального давления (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Курение табака*(7) (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Низкая физическая активность*(8) (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Нерациональное питание*(9) (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Риск пагубного потребления алкоголя (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Суммарный сердечно-сосудистый риск (указать значение (%); умеренный, средний, высокий)
Отягощенная наследственность по хроническим неинфекционным заболеваниям (указать заболевания)
Высокий уровень стресса (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет
Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника

 12. Группа состояния здоровья*(10):

Дата
Группа состояния здоровья
Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника

 13. Рекомендации по проведению лабораторных и инструментальных  обследований,  осмотров  (консультаций)

 врачей-специалистов, мероприятий, направленных на профилактику хронических неинфекционных заболеваний:

Рекомендации	Дата назначения	Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника

_____________________________

* При заполнении ненужное зачеркнуть.

*(1) Заполняется по результатам диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, а также по данным медицинской карты амбулаторного больного.

*(2) Индекс массы тела - отношение веса (кг) к росту . Целевое значение - не более 25,0 .

*(3) Целевое значение - ниже 5,0 ммоль/л.

*(4) Дислипидемия - отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий холестерин более 5 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности у женщин менее 1,0 ммоль/л, у мужчин менее 1,2 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л) или проведение гиполипидемической терапии (приложение N 2 к порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930) (далее - Порядок).

*(5) Целевое значение - 5,6 - 6,0 ммоль/л.

*(6) Целевое значение - ниже 140/90 мм рт. ст. 

*(7) Курение табака - ежедневное выкуривание одной сигареты и более (приложение N 2 к Порядку). Справочно: Курение табака - один из основных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхо-легочных, онкологических и других хронических неинфекционных заболеваний. Не существует безопасных доз и форм табака. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте, вне зависимости от "стажа" курения. Пассивное курение так же вредно, как и активное.

*(8) Оптимальная физическая активность, полезная для здоровья, - ходьба в умеренном темпе не менее 30 минут в день.

*(9) Нерациональное питание - избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4 - 6 порций в сутки) (приложение N 2 к Порядку).

*(10) В соответствии с пунктом 17 Порядка:

I группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний);

II группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

III группа состояния здоровья - граждане, имеющие заболевания (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.