Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 18 июня 2013 г. N 382н "О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров" (утратил силу)
- Приложение N 1. Учетная форма N 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)"
Приложение N 1. Учетная форма N 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)"
ГАРАНТ:
См. форму N 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)", утвержденную приказом Минздрава России от 6 марта 2015 г. N 87н
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
___________________________________ Медицинская документация
(полное наименование медицинской Учетная форма N 131/у
организации, проводящей Утверждена приказом Минздрава России
диспансеризацию (профилактический от ________________ N____
медицинский осмотр) (ненужное
зачеркнуть), код по ОГРН
Карта учета диспансеризации
(профилактических медицинских осмотров)
(ненужное зачеркнуть)
Медицинская карта амбулаторного больного N__________________
1. Ф.И.О. ______________________________________________________________
2. Пол: 1 - мужской; 2 - женский
3. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ______
4. Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________
5. Адрес места жительства (места пребывания): город - 1, село - 2 ______
________________ ул. _________________ дом ____ корп. ____ кв. _________
6. Контактный телефон __________________________________________________
7. Социальная группа: 1 - работающее население; 2 - неработающее
население; 3 - обучающиеся в образовательных организациях по очной
форме; 4 - инвалиды Великой Отечественной войны, лица, награжденные
знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанные инвалидами вследствие
общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц,
инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)
8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и
Дальнего Востока Российской Федерации*(1): 1 - да; 2 - нет
9. Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную
медико-санитарную помощь _______________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения)
________________________________________________________________________
10. Медицинская организация, в которой гражданин проходит
диспансеризацию (профилактический медицинский осмотр), (ненужное
зачеркнуть) ____________________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения)
________________________________________________________________________
11. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) (ненужное
зачеркнуть) проводится в ходе выездной работы: 1 - да; 2 - нет
12*(2). Дата начала первого этапа диспансеризации "___" __________ 20__
г.
13*(2). Дата окончания первого этапа диспансеризации "___" __________
20__ г.
14*(2). Дата начала второго этапа диспансеризации "___" ___________ 20__
г.
15*(2). Дата окончания второго этапа диспансеризации "___" ___________
20__ г.
16*(3). Дата начала профилактического медицинского осмотра "____"
_________ 20__ г.
17*(3). Дата окончания профилактического медицинского осмотра "____"
__________ 20__ г.
18. Группа состояния здоровья: 1 - I (первая); 2 - II (вторая); 3 - III
(третья)
19. Взят под диспансерное наблюдение: 1 - да; 2 - нет
20. Назначено лечение: 1 - да; 2 - нет
21. Дано направление на дополнительное диагностическое исследование, не
входящее в объем диспансеризации (профилактического медицинского
осмотра) (ненужное зачеркнуть): 1 - да; 2 - нет
22. Дано направление для получения специализированной, в том числе
высокотехнологичной медицинской помощи: 1 - да; 2 - нет
23. Дано направление на санаторно-курортное лечение: 1 - да; 2 - нет
24. Осмотры (консультации) врачей-специалистов (фельдшера или акушерки),
профилактическое консультирование*(4):
|
Врач-специалист (фельдшер или акушерка) |
N строки |
Пройдено*(5) |
Выявлены заболевания (подозрение на наличие заболевания) (случаев)*(5) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Фельдшер отделения (кабинета) медицинской профилактики |
01 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Фельдшер (акушерка) (для женщин) |
02 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Врач-невролог |
03 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Профилактическое консультирование краткое |
04 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач), либо фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта (в рамках первого этапа диспансеризации) |
05 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Врач-хирург |
06 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Врач-уролог (для мужчин) |
07 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Врач-колопроктолог |
08 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Врач-акушер-гинеколог (для женщин) |
09 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Врач-офтальмолог |
10 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Профилактическое консультирование углубленное индивидуальное |
11 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Врач-терапевт(врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач), либо фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта (в рамках второго этапа диспансеризации) |
12 |
Да/Нет |
Да/Нет |
25. Лабораторные и инструментальные исследования, профилактическое
консультирование*(4):
|
Вид исследования |
N строки |
Пройдено*(5) |
Выявлены заболевания (подозрение на наличие заболевания) (случаев)*(5) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Опрос (анкетирование), направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача |
01 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела |
02 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Измерение артериального давления |
03 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Определение уровня общего холестерина в крови |
04 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Определение уровня глюкозы в крови |
05 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Определение суммарного сердечно-сосудистого риска |
06 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Электрокардиография в покое |
07 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин) |
08 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Флюорография легких |
09 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Маммография (для женщин) |
10 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Клинический анализ крови |
11 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Клинический анализ крови развернутый |
12 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Анализ крови биохимический общетерапевтический |
13 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Общий анализ мочи |
14 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Исследование кала на скрытую кровь |
15 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Определение уровня простат-специфического антигена в крови (для мужчин) |
16 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости |
17 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Измерение внутриглазного давления |
18 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Дуплексное сканирование брахицефальных артерий |
19 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Эзофагогастродуоденоскопия |
20 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Колоноскопия (ректороманоскопия) |
21 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Определение липидного спектра крови |
22 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови (тест на толерантность к глюкозе) |
23 |
Да/Нет |
Да/Нет |
26. Осмотры (консультации), лабораторные и инструментальные исследования
второго этапа диспансеризации, показания к которым были выявлены по
результатам первого этапа:
|
Исследования |
N строки |
Выявлены показания*(5) |
|
1 |
2 |
3 |
|
Дуплексное сканирование брахицефальных артерий |
01 |
Да/Нет |
|
Эзофагогастродуоденоскопия |
02 |
Да/Нет |
|
Осмотр (консультация) врача-невролога |
03 |
Да/Нет |
|
Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-уролога) (для мужчин) |
04 |
Да/Нет |
|
Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-колопроктолога) |
05 |
Да/Нет |
|
Колоноскопия (ректороманоскопия) |
06 |
Да/Нет |
|
Определение липидного спектра крови |
07 |
Да/Нет |
|
Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога (для женщин) |
08 |
Да/Нет |
|
Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови (тест на толерантность к глюкозе) |
09 |
Да/Нет |
|
Осмотр (консультация) врача-офтальмолога |
10 |
Да/Нет |
|
Прием (осмотр) врача-терапевта (врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача), либо фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта |
11 |
Да/Нет |
|
Углубленное профилактическое консультирование индивидуальное |
12 |
Да/Нет |
|
Профилактическое консультирование групповое |
13 |
Да/Нет |
27. Результаты диспансеризации (профилактического медицинского осмотра):
(ненужное зачеркнуть)
27.1. Выявленные факторы риска развития хронических неинфекционных
заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной
смертности населения Российской Федерации:
|
Фактор риска развития заболеваний |
N строки |
Выявлено*(5) |
|
1 |
2 |
3 |
|
Повышенный уровень артериального давления |
01 |
Да/Нет |
|
Дислипидемия |
02 |
Да/Нет |
|
Повышенный уровень глюкозы в крови |
03 |
Да/Нет |
|
Курение табака |
04 |
Да/Нет |
|
Риск пагубного потребления алкоголя |
05 |
Да/Нет |
|
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача |
06 |
Да/Нет |
|
Нерациональное питание |
07 |
Да/Нет |
|
Низкая физическая активность |
08 |
Да/Нет |
|
Избыточная масса тела (ожирение) |
09 |
Да/Нет |
|
Отягощенная наследственность по хроническим неинфекционным заболеваниям |
10 |
Да/Нет |
|
Высокий уровень стресса |
11 |
Да/Нет |
|
Умеренный суммарный сердечно-сосудистый риск |
12 |
Да/Нет |
|
Высокий суммарный сердечно-сосудистый риск |
13 |
Да/Нет |
|
Очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск |
14 |
Да/Нет |
27.2. Выявленные заболевания (подозрение на наличие заболевания):
|
Заболевание (подозрение на наличие заболевания) |
N строки |
Код по МКБ-10 |
Выявлено заболевание*(5) |
Выявлено подозрение на наличие заболевания*(5) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни |
01 |
А00-В99 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
в том числе: туберкулез |
02 |
А15-А19 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Новообразования |
03 |
C00-D48 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
в том числе: злокачественные новообразования |
04 |
C00-D48 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
в том числе: пищевода |
05 |
С15 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
желудка |
06 |
С16 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
ободочной кишки |
07 |
С18 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
прямой кишки, ректосигмоидного соединения, заднего прохода (ануса) и анального канала |
08 |
С19-С21 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
поджелудочной железы |
09 |
С25 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
трахеи, бронхов и легкого |
10 |
С33, 34 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
молочной железы |
11 |
С50 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
шейки матки |
12 |
С53 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
тела матки |
13 |
С54 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
яичника |
14 |
С56 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
предстательной железы |
15 |
С61 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
почки (кроме почечной лоханки) |
16 |
С64 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм |
17 |
D50-D89 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
в том числе: анемии |
18 |
D50-D64 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ |
19 |
Е00-Е89 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
в том числе: сахарный диабет |
20 |
Е10-Е14 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
ожирение |
21 |
Е66 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Болезни нервной системы |
22 |
G00-G98 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
в том числе: преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы |
23 |
G45 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Болезни глаза и его придаточного аппарата |
24 |
Н00-Н59 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
в том числе: катаракта |
25 |
Н25, Н26 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
глаукома |
26 |
Н40 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
слепота и пониженное зрение |
27 |
Н54 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Болезни системы кровообращения |
28 |
I00-I99 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением |
29 |
I10-I13 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
ишемическая болезнь сердца |
30 |
I20-I25 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
в том числе: стенокардия (грудная жаба) |
31 |
I20 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
в том числе: нестабильная стенокардия |
32 |
I20.0 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
хроническая ишемическая болезнь сердца |
33 |
I25 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
другие болезни сердца |
34 |
I30-I52 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
цереброваскулярные болезни |
35 |
I60-I69 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных, церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга |
36 |
I65, I66 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
другие цереброваскулярные болезни |
37 |
I67 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Болезни органов дыхания |
38 |
J00-J98 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
в том числе: пневмония |
39 |
J12-J18 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
бронхит хронический и неуточненный, эмфизема |
40 |
J40-J43 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
другая хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхоэктатическая болезнь |
41 |
J44-J47 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Болезни органов пищеварения |
42 |
К00-К92 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
в том числе: язва желудка, двенадцатиперстной кишки |
43 |
К25, К26 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
гастрит и дуоденит |
44 |
К29 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
неинфекционный энтерит и колит |
45 |
К50-К52 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
другие болезни кишечника |
46 |
К55-К63 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Болезни мочеполовой системы |
47 |
N00-N99 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
в том числе: болезни предстательной железы |
48 |
N40-N42 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
доброкачественная дисплазия молочной железы |
49 |
N60 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
воспалительные болезни женских тазовых органов |
50 |
N70-N77 |
Да/Нет |
Да/Нет |
|
Прочие заболевания |
51 |
|
Да/Нет |
Да/Нет |
27.3. Имеется подозрение на ранее перенесенное нарушение мозгового кровообращения (Да/Нет)
28. Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника
_____________________________
*(1) В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2006 г. N 536-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 17 (2 ч.), ст. 1905).
*(2) Пункты 10-13 заполняются при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930).
*(3) Пункты 14, 15 заполняются при проведении профилактических медицинских осмотров в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26511).
*(4) Отметки вносятся в зависимости от объемов обследований, предусмотренных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26511).
*(5) При заполнении ненужное зачеркнуть.