Приложение N 4. Анкета пользователя

Приложение N 4
к административному регламенту

                           Анкета пользователя

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ___________________________ Отчество ___________________________

     Место работы (учебы) и должность ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Организация, направившая пользователя, ее адрес ____________________

_________________________________________________________________________

     Образование ________________________________________________________

     Ученая степень, звание _____________________________________________

     Тема и хронологические рамки исследования __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место жительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон (домашний) __________________ (служебный) __________________

     Серия и N документа, удостоверяющего личность ______________________

_________________________________________________________________________

     С  Правилами  работы пользователей в читальном зале сектора архивных

документов    общего    отдела  администрации  городского  округа  Троицк

ознакомился(ась), обязуюсь их выполнять.

Дата ________________

Подпись _____________