Приложение N 1. Заявление на участие в Конкурсе молодежных проектов Всекавказского молодежного форума "Машук-2013" для граждан Российской Федерации, на которых ориентирована Стратегия государственной молодежной политики в Российской Федерации, утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации от 18 декабря 2006 г. N 1760-р, постоянно проживающих на территории Северо-Кавказского федерального округа и реализующих авторские социально ориентированные проекты на территории Российской Федерации

Приложение N 1
к Порядку проведения Конкурса молодежных проектов
Всекавказского молодежного форума "Машук-2013"

Заявление
на участие в Конкурсе молодежных проектов Всекавказского молодежного форума "Машук-2013" для граждан Российской Федерации, на которых ориентирована Стратегия государственной молодежной политики в Российской Федерации, утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации от 18 декабря 2006 г. N 1760-р, постоянно проживающих на территории Северо-Кавказского федерального округа и реализующих авторские социально ориентированные проекты на территории Российской Федерации

(номинация конкурса)

Фамилия, имя, отчество потенциального участника
Адрес постоянной регистрации по месту жительства
Телефон
Сайт в сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Дата рождения
ИНН
Номер расчетного/лицевого счета
Наименование банка
БИК
Номер корреспондентского счета

Информация о проекте
Наименование проекта
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться проект
Краткое описание проекта
Сроки реализации проекта
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Размер премии на реализацию проекта, полученной в рамках Конкурса молодежных проектов Всекавказского молодежного форума "Машук-2013"
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе молодежных проектов подтверждаю.

С Правилами проведения Конкурса молодежных проектов Всекавказского молодежного форума, порядком проведения Конкурса и условиями предоставления Гранта ознакомлен и согласен.

Настоящим даю согласие Федеральному агентству по делам молодежи или уполномоченному органу на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в конкурсе молодежных проектов.

"___"___________ 2013 г.

                          __________________________ ____________________

                                  подпись                   Ф.И.О.