Распоряжение ОАО "РЖД" от 21 сентября 2011 г. N 2068р "Об утверждении стандартов и методик ОАО "РЖД", в развитие системы управления безопасностью движения на основе анализа рисков, методов и инструментов технического аудита"

Распоряжение ОАО "РЖД" от 21 сентября 2011 г. N 2068р
"Об утверждении стандартов и методик ОАО "РЖД", в развитие системы управления безопасностью движения на основе анализа рисков, методов и инструментов технического аудита"

В целях совершенствования системы обеспечения безопасности движения и реализации Функциональной стратегии обеспечения гарантированной безопасности и надежности перевозочного процесса:

1. Утвердить и ввести в действие с 1 октября 2011 года следующие стандарты и методики ОАО "РЖД":

СТО РЖД 02.038-2011 "Риск-менеджмент в организации обеспечения безопасности движения";

СТО РЖД 02.039-2011 "Человеческие факторы в системе управления безопасностью движения";

СТО РЖД 02.040-2011 "Показатели процессов, влияющих на безопасность движения";

Методика внедрения СТО "Риск-менеджмент в организации обеспечения безопасности движения;

Методика оценки показателей процессов, влияющих на безопасность движения на основе оценки рисков;

Методика составления плана предупреждающих действий потенциально возможных нарушений безопасности на основе процессного подхода и риск-менеджмента;

Методика проведения технического аудита безопасности движения в структурных подразделениях.

2. Начальникам причастных департаментов (управлений), филиалов и других структурных подразделений ОАО "РЖД" организовать в установленном порядке изучение работниками, в ведении которых находятся вопросы, связанные с безопасностью движения требований стандартов и методик, утвержденных настоящим распоряжением.

Вице-президент ОАО "РЖД"

А.Г. Тишанин

Стандарт ОАО "РЖД" СТО РЖД 02.038-2011
"Риск-менеджмент в организации обеспечения безопасности движения"
(утв. распоряжением ОАО "РЖД" от 21 сентября 2011 г. N 2068р)

Дата введения - 2011 г.

Введен впервые

1 Область применения

Настоящий стандарт устанавливает требования к процессу риск-менеджмента при организации обеспечения безопасности движения на уровне филиалов, дирекций и структурных подразделений открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОАО "РЖД").

Настоящий стандарт распространяется на все подразделения аппарата управления ОАО "РЖД", филиалы ОАО "РЖД", дирекции ОАО "РЖД", структурные подразделения ОАО "РЖД".

Применение настоящего стандарта сторонними организациями оговаривается в договорах (соглашениях) с ОАО "РЖД".

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие нормативные документы:

ISO 31000:2009 Менеджмент риска - Принципы и руководящие указания (Risk Management - Principles and guidelines)

Федеральный закон от 10.01.2003 N 17-ФЗ О железнодорожном транспорте в Российской Федерации

Положение о порядке служебного расследования и учета транспортных происшествий и иных, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, событий, утвержденное приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 25 декабря 2006 г. N 163

ГОСТ Р 22.2.08-96 Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Безопасность движения поездов. Термины и определения

ГОСТ Р 51901.1-2002 Менеджмент риска. Анализ риска технологических систем

ГОСТ Р 51897-2002 Менеджмент риска. Термины и определения

ГОСТ Р 51898-2002 Аспекты безопасности. Правила включения в стандарты

ГОСТ Р МЭК 61508-4-2007 Функциональная безопасность систем электрических, программируемых электронных, связанных с безопасностью. Часть 4. Термины и определения

3 Термины, определения, сокращения и обозначения

3.1 В настоящем стандарте применены следующие термины с соответствующими определениями:

3.1.1 анализ риска: Систематическое использование информации для определения источников и количественной оценки риска. [ГОСТ Р 51897-2002] Примечание - Анализ риска обеспечивает базу для оценивания риска, мероприятий по снижению риска и принятия риска.

3.1.2 безопасность: Отсутствие недопустимого риска. [ГОСТ Р 51898-2002, ГОСТ Р МЭК 61508-4-2007]

3.1.3 безопасность движения и эксплуатации железнодорожного транспорта: Состояние защищенности процесса движения железнодорожного подвижного состава и самого железнодорожного подвижного состава, при котором отсутствует недопустимый риск возникновения транспортных происшествий и их последствий, влекущих за собой причинение вреда жизни или здоровью граждан, вреда окружающей среде, имуществу физических или юридических лиц.

3.1.4 внешний контекст: Внешняя среда, в которой организация стремится достичь свои цели. [ISO 31000-2009] Примечание - Внешний контекст может включать: - культурную, социальную, политическую, правовую, властную, финансовую, технологическую, экономическую, природную и конкурентную среду на международном, национальном, региональном или локальном уровне; - ключевые движущие силы и тенденции, влияющие на цели организации; - взаимоотношения с заинтересованными сторонами, их восприятие и ценности.

3.1.5 внутренний контекст: Внутренняя среда, в которой организация стремится достичь свои цели. [ISO 31000-2009] Примечание - Внутренний контекст может включать: - руководство, организационную структуру, роли и ответственность; - политики, цели, стратегии их достижения; - возможности в части ресурсов и компетентности (например, финансовые, временные, человеческие, технологические ресурсы, процессы, системы); - восприятие внутренними заинтересованными сторонами и их ценности; - информационные системы, потоки информации, процессы принятия решений (формализованные и неформализованные); - культуру организации; - нормативные документы организации; - форму и рамки договорных отношений.

3.1.6 вред: Физический ущерб или урон здоровью, имуществу или окружающей среде. [ГОСТ Р 51901.1-2002]

3.1.7 допустимый риск: Риск, который в данной ситуации считают приемлемым при существующих общественных ценностях. [ГОСТ Р 51898-2002]

3.1.8 значимость риска: Результат сравнения уровня риска с критериями риска.

3.1.9 идентификация опасности: Процесс осознания того, что опасность существует, и определения ее характерных черт. [ГОСТ Р 51901.1-2002]

3.1.10 идентификация риска: Процесс нахождения, составления перечня и описания элементов риска. [ГОСТ Р 51897-2002]

3.1.11 коммуникация риска: Обмен информацией о риске или совместное использование этой информации между лицом, принимающим решение, и другими причастными сторонами. [ГОСТ Р 51897-2002]

3.1.12 критерии риска: Правила, по которым оценивают значимость риска. [ГОСТ Р 51897-2002]

3.1.13 обработка риска: Процесс выбора и осуществления мер по модификации риска. [ГОСТ Р 51897-2002]

3.1.14 опасная ситуация: Обстоятельства, в которых люди, имущество или окружающая среда подвергаются опасности.

3.1.15 опасность: Потенциальный источник возникновения ущерба. [ГОСТ Р 51898-2002]

3.1.16 остаточный риск: Риск, остающийся после обработки риска.

3.1.17 оценивание риска: Основанная на результатах анализа риска процедура проверки, устанавливающая, не превышен ли допустимый уровень. [ГОСТ Р 51898-2002] Примечание - Оценивание риска может быть использовано для содействия решениям по принятию или обработке риска.

3.1.18 оценка риска: Общий процесс анализа риска и оценивания риска. [ГОСТ Р 51901.1-2002]

3.1.19 оценка величины риска: Процесс присвоения значений вероятности и последствий риска. [ГОСТ Р 51901.1-2002] Примечание - Оценка величины риска может рассматривать стоимость, выгоды, озабоченность участвующих сторон и другие переменные, рассматриваемые при оценивании риска.

3.1.20 ранг риска: Порядковое значение уровня остаточного риска.

3.1.21 риск: Сочетание вероятности нанесения ущерба и тяжести этого ущерба. [ГОСТ Р 51898-2002, ГОСТ Р МЭК 61508-4-2007]

3.1.22 риск-менеджмент (менеджмент риска): Скоординированные действия по руководству и управлению организацией в отношении риска. [ГОСТ Р 51897-2002] Примечание - Обычно менеджмент риска включает оценку рисков, обработку рисков, принятие рисков и коммуникацию рисков.

3.1.23 система управления безопасностью движения (система менеджмента безопасности движения): Совокупность взаимосвязанных и взаимодействующих элементов управления применительно к обеспечению безопасности движения, включающая в себя элементы: структура, функции, ресурсы, деятельность по планированию, реализации, мониторингу и улучшению процессов обеспечения безопасности движения.

3.1.24 управление риском: Действия, осуществляемые для выполнения решений в рамках менеджмента рисков. [ГОСТ Р 51901.1-2002] Примечание - Управление риском может включать мониторинг, переоценивание и соответствие принятым решениям.

3.1.25 уровень риска: Масштаб риска или совокупности рисков, который характеризуется определенным сочетанием последствий и вероятности их осуществления.

3.2 В настоящей методике применяются следующие сокращения:

СТО - стандарт организации;

ОАО "РЖД" - открытое акционерное общество "Российские железные дороги";

СМБД - система менеджмента безопасности движения.

4 Общие положения

4.1 Риск-менеджмент при организации обеспечения безопасности движения - это непрерывный процесс, который должен проводиться при выполнении любых действий, связанных с обеспечением безопасности движения, а также для гарантирования управляемости рисков для безопасности движения.

4.2 Система менеджмента безопасности движения должна содержать системы и процедуры для:

- идентификации и оценки всех рисков для безопасности движения, которые появились или могут появиться вследствие выполнения операционной деятельности;

- определения мер управления, применяемых для управления рисками для безопасности движения, а также для мониторинга состояния безопасности движения на основе оценки риска;

- мониторинга эффективности мер управления риском для безопасности движения.

4.3 Филиалы, дирекции и структурные подразделения ОАО "РЖД" реализуя корректирующие мероприятия, разработанные на основе анализа рисков должны обеспечить снижение рисков до допустимого уровня риска, или разработать планы управления и управлять рисками малой и средней величины.

4.4 В процессах, связанных с обеспечением безопасности движения, или оказывающих влияние на безопасность движения не должно существовать рисков, находящихся на недопустимом уровне.

4.5 Процесс осуществления деятельности по менеджменту риска приведен в таблице 1.

5 Ответственность

5.1 Руководители филиала, дирекции или структурного подразделения должны гарантировать, что установлены ответственность, полномочия и соответствующие компетенции для управления риском, включая внедрение и поддержание процесса менеджмента риска и гарантии адекватности, результативности и эффективности всех мер управления.

5.2 Ответственность за формирование рабочей группы по менеджменту риска несут руководители филиалов, дирекций или структурных подразделений.

5.3 Ответственность за приведение риска для безопасности движения до допустимого уровня несут руководители филиалов, дирекций или структурных подразделений.

5.4 Ответственность по осуществлению процедуры менеджмента риска приведена в таблице 1.

Таблица 1 - Блок-схема осуществления деятельности по менеджменту рисков

6 Определение контекста

6.1 Прежде чем начать разработку и внедрение системы менеджмента рисков, филиалы, дирекции и структурные подразделения должны определить внешнюю и внутреннюю среду (контекст), так как они могут существенно влиять на разработку и функционирование системы риск-менеджмента.

6.2 Элементы внешней среды включают:

- социальную, культурную, политическую, законодательную, регулирующую, финансовую, технологическую, экономическую, природную и конкурентную среду на международном, национальном, региональном уровнях и уровне ОАО "РЖД";

- ключевые движущие силы и тенденции, имеющие влияние на цели филиала, дирекции, структурных подразделений при управлении риском;

- взаимоотношения с заинтересованными сторонами, их восприятие и ценности.

6.3 Элементы внутренней среды включают:

- руководство, организационную структуру филиала, дирекции, структурного подразделения, обязанности и ответственность должностных лиц в области обеспечения безопасности движения на всех уровнях;

- политику, цели, стратегии в области обеспечения безопасности движения;

- возможности в части обеспечения ресурсами и компетентности;

- взаимоотношения с внутренними заинтересованными сторонами, их восприятие и ценности;

- информационные системы, информационные потоки и процессы принятия решений в области обеспечения безопасности движения (формализованные и неформализованные);

- действующие нормативные документы;

- процедуры договорных отношений.

7 Оценка риска

7.1 Процессы оценки риска

7.1.1 Оценка риска включает процессы идентификации риска, анализа риска и оценивание риска.

7.1.2 Целью оценки риска является получение необходимой информации для принятия решения о допустимости риска и о целесообразности выделения ресурсов для предотвращения или снижения риска для безопасности движения. Процесс оценки риска заключается в обобщении всей доступной информации о стоимости последствий риска для безопасности движения. Оценка риска может также использоваться для определения приемлемости предлагаемых мер управления риском в ситуациях, когда опасность не может быть полностью исключена.

7.1.3 Филиалы, дирекции и структурные подразделения должны принять решение о выборе методологии и глубине анализа, принимая во внимание природу и уровень опасностей и рисков. Уровень детализации при оценке риска должен быть достаточным для создания уверенности в том, что все значимые опасности были оценены и были определены все меры управления риском и внедрены в систему менеджмента безопасности движения. Вне зависимости от выбора метода оценки риска, оценка должна отражать конкретные производственные вопросы и проблемы.

7.2 Идентификация риска

7.2.1 Филиалы, дирекции и структурные подразделения ОАО "РЖД" должны идентифицировать источники риска для безопасности движения, области воздействия, опасные ситуации, их причины и потенциальные последствия.

7.2.2 Идентификация должна включать риски для безопасности движения вне зависимости от того, находятся ли их источники под контролем филиала, дирекции или структурного подразделения или нет, даже если источники риска или причины могут быть неочевидны.

ГАРАНТ:

Здесь и далее по тексту нумерация разделов и пунктов приводится в соответствии с источником

7.2.2 Документация должна демонстрировать, что филиалы, дирекции и структурные подразделения ОАО "РЖД" осведомлены об источниках риска, специфичных для своих видов деятельности, а также возникающих при взаимодействиях со смежными структурами.

7.2.3 Опасности, дающие вклад в общий риск для операционной деятельности, включая опасности с катастрофическими последствиями, должны быть зарегистрированы в реестре рисков с целью их учета и анализа (приложение Б).

7.2.4 Причиной риска является отказ системы, отказ подсистемы, отказ компонента, ошибки человека (см. проект СТО "РЖД" "Человеческие факторы в системе управления безопасностью движения") или внешние условия, которые индивидуально или совместно с другими причинами приводят к возникновению опасной ситуации.

Пример - Излом рельса, проезд запрещающего сигнала или нагрев буксового узла являются причинами таких опасных ситуаций как сход, столкновение и возгорание, соответственно.

7.2.5 В филиалах, дирекциях и структурных подразделениях ОАО "РЖД" должны существовать процедуры для идентификации и оценки рисков. Реестр рисков должен содержать ранжирование рисков по значениям величины рисков.

7.2.6 Используемые методы идентификации рисков должны соответствовать величине риска, а также должны учитывать технические, операционные и организационные аспекты безопасности движения. Системный подход должен обеспечивать идентификацию рисков во всех видах деятельности, включая взаимодействия со смежными структурами.

7.2.7 Используемые методы также должны обеспечивать идентификацию рисков, при которых последовательность опасных ситуаций может привести к аварии, крушению, транспортному происшествию или событию.

7.2.8 Идентифицируемые опасности могут быть классифицированы следующим образом:

- опасности, связанные со свойствами инфраструктуры;

- опасности, связанные со свойствами подвижного состава;

- опасности, связанные с конкретными географическими областями или объектами;

- опасности в результате взаимодействий со смежными структурами;

- опасности, воздействующие на различные группы людей, такие как пассажиры, общество, персонал;

- опасности, связанные с человеческими факторами (см. проект СТО "РЖД" "Человеческие факторы в системе управления безопасностью движения");

- опасности при:

- работе в аварийном режиме;

- эксплуатации;

- изменениях в операционной деятельности;

- воздействиях третьих сторон.

7.2.10 Качество идентификации и оценки опасностей и рисков зависит от всестороннего понимания работоспособности системы и влияний человеческих факторов, оборудования, инфраструктуры и взаимодействий между ними.

7.3 Анализ риска

7.3.1 Анализ риска должен обеспечивать входные данные для процесса оценивания риска и выработки решения о том, нуждается ли риск в обработке, а также о наиболее подходящих стратегиях и методах обработки риска.

7.3.2 Анализ риска должен включать учет причин и источников риска, их последствий и вероятности, с которой последствия могут произойти.

7.3.3 Риск анализируется путем выявления последствий, их вероятности и других атрибутов риска. Опасность или опасная ситуация могут иметь множественные последствия. Существующие меры управления рисками для безопасности движения должны быть учтены при составлении реестра рисков (приложение Б).

7.3.4 Уровень риска и зависимость его от входных условий должны учитываться в анализе и должна быть сообщена лицам, принимающим решения о мерах управления риском и другим заинтересованным сторонам.

7.3.5 Анализ риска может осуществляться с различной степенью детальности, зависящей от риска, задачи анализа, и информации, данных, доступных ресурсов. Анализ рисков для безопасности может быть качественным, полуколичественным или количественным, в зависимости от обстоятельств.

7.3.6 Качественные методы оценки риска могут использоваться в случаях, когда риски хорошо изучены и индивидуально не приводят к катастрофическим последствиям. Качественный анализ должен проводиться с использованием всей доступной информации, в том числе и количественной. Качественные оценки рисков ограничиваются отсутствием абсолютной шкалы для степени тяжести риска, особенно при сравнении с другими рисками.

7.3.7 Полуколичественные методы оценки риска могут применяться в случаях, когда природа риска и его причины хорошо исследованы. Полуколичественные методы оценки риска обычно представляют собой матрицы рисков, отражающих оценки вероятности и тяжести последствий риска. На матрице рисков могут быть отражены уровни допустимых и недопустимых рисков, а также уровни рисков, требующих постоянных мер управления.

Примечание - Матрицы рисков являются удобным инструментом для ранжирования рисков, однако они не могут являться единственным методом оценки рисков для безопасности движения.

7.3.8 Количественные методы оценки рисков должны применяться для рисков с потенциальными катастрофическими последствиями. Преимуществом количественной оценки рисков является возможность создания единого количественного базиса для оценки и сравнения рисков, тем самым позволяя рассмотреть отдельные риски для безопасности движения в контексте всей системы. Количественный анализ может проводиться для оценки эффективности мер управления и распределения приоритетности расходов на обеспечение безопасности движения.

7.3.9 После завершения анализа риска должны приниматься решения о необходимости мер управления. Определение значимости риска подразумевает сравнение уровня риска, полученного на стадии оценки риска, с установленными критериями риска.

7.3.10 Оценка риска должна быть частью процессов постоянных улучшений. Филиалы, дирекции и структурные подразделения должны демонстрировать, что оценки рисков пересматриваются и актуализируются через установленные интервалы времени. Оценки рисков должны пересматриваться, когда возникает предположение, что оценки более не являются действительными, например, в результате крушения, аварии, схода, прочих событий, или в результате появления новой информации или существенного изменения методов работы и процедур. Интервал времени между переоценкой рисков должен диктоваться природой риска и степенью произошедших изменений в методах работы.

7.4 Оценивание риска

7.4.1 Целью оценивания риска является принятие решения, основанного на итогах анализа рисков, о том, какие из рисков нуждаются в обработке и определение приоритетности мер управления риском.

7.4.2 Оценивание риска должно включать сравнение уровня риска, найденного в процессе анализа, с критериями риска, установленными при определении контекста.

7.4.3 Решения должны учитывать границы допустимости риска, установленного заинтересованными сторонами. Решения также должны приниматься в соответствии с законодательными, регулирующими и другим требованиями, регламентирующими вопросы обеспечения безопасности движения.

7.4.4 Процесс оценивания риска может привести к решению: не обрабатывать риск, - кроме поддержания существующих мер управления.

7.4.5 Выходом оценивания риска должно служить значение/категория, присвоенная риску (графа "Значимость", приложение Б).

8 Обработка риска

8.1 Обработка риска включает выбор одного или более методов изменения рисков и внедрение этих методов.

8.2 На этапе обработки риска филиалы, дирекции и структурные подразделения должны разработать, внедрить меры управления риском и производить мониторинг эффективности мер управления.

8.3 Обработка риска должна представлять собой циклический процесс:

- оценка обработки риска;

- принятие решения о допустимости остаточного риска;

- при недопустимости остаточного риска, выработка новой обработки риска;

- оценка результативности новой обработки.

8.4 При разработке мер управления следует принимать во внимание причины и последствия для каждого риска, а затем учитывать:

- возможности для исключения риска или снижения до нулевого уровня вероятности возникновения риска (исключение риска);

- возможности для передачи риска другой стороне (передача риска);

- возможности для изменения последствий риска (обработка риска);

- возможности для изменения вероятности возникновения риска (обработка риска).

Примечание - Детальные рекомендации по обработке рисков и выработке стратегии для мер управления приведены в проекте методики внедрения СТО "РЖД" "Риск-менеджмент в организации обеспечения безопасности движения".

9 Мониторинг и анализ

9.1 Мониторинг и анализ должны быть запланированной частью процесса менеджмента рисков и включать регулярную проверку или ревизию, которая может быть периодической или случайной.

9.2 Ответственность за мониторинг и анализ должна быть четко определена на уровне филиала, дирекции или структурного подразделения.

9.3 Процесс мониторинга и анализа в филиале, дирекции или структурном подразделении должны покрывать все аспекты процесса менеджмента риска с целью:

- гарантирования того, что меры управления результативны и эффективны;

- получения информации для последующей переоценки риска;

- выявления изменений во внешней и внутренней среде (контекстах), включая изменения критериев риска и самого риска, которые требуют пересмотра обработки риска;

- идентификации возникающих рисков.

9.4 Результаты мониторинга и анализа должны быть отражены в записях и использоваться как вход для анализа системы менеджмента рисков.

10 Документирование процесса риск-менеджмента

10.1 Филиалы, дирекции и структурные подразделения должны документировать процесс риск-менеджмента установленным в данном стандарте методом с целью обеспечения единообразия.

10.2 Документирование идентификации и оценки риска

10.2.1 Филиалы, дирекции и структурные подразделения должны документировать все значимые аспекты идентификации и оценки риска.

10.2.2 При идентификации и оценке риска должны использоваться непротиворечивые документированные данные. Все шаги процесса должны быть прослеживаемы, а собранная и использованная информация должна быть документирована с целью обеспечения воспроизводимости.

10.2.3 Документация по внедрению мер управления риском должна содержать ответственность, план мероприятий, ожидаемые результаты и показатели эффективности. В документации должны быть отражены процессы мониторинга и пересмотра мер управления.

10.2.4 Большие объемы информации по идентифицированным рискам, вероятностям и последствиям должны быть сведены в удобный для анализа формат. (Примеры реестров риска, приложение Б).

10.3 Документирование мер управления рисками

10.3.1 Филиалы, дирекции и структурные подразделения в рамках функционирующей системы менеджмента безопасности движения должны указывать меры управления рисками для безопасности движения, а также меры для их мониторинга. (Пример плана и программы управления рисками, приложение А).

10.3.2 Описание мер управления рисками для безопасности движения и программ их реализации должно содержать информацию об ответственности, программу управления, ожидаемые результаты и показатели эффективности.

10.4 Реестр рисков

10.4.1 Филиалы, дирекции и структурные подразделения должны поддерживать и своевременно актуализировать реестр рисков.

10.4.2 Реестр рисков должен содержать:

- перечень идентифицированных рисков для безопасности движения;

- детальное описание оценки рисков, включая их вероятности, возможные последствия и ранги;

- описание мер устранения или управления риском, включая ответственность за внедрение мер управления;

- информацию о последней дате пересмотра реестра рисков;

- краткое описание каждого потенциального нарушения безопасности движения, включая основные опасности;

- другие ответственные стороны, если управление риском должно выходить за пределы филиала, дирекции или структурного подразделения;

- существующие меры управления каждой опасностью;

- предлагаемые меры управления и план мероприятий;

- оценку уровней последствий, вероятности и риска при существующих мерах управления, а также при внедрении предлагаемых мер управления;

- ссылки на данные и информацию, использованную при оценке риска;

- меры управления, которые предлагались, но были отклонены;

- стандарты, приказы, инструкции, связанные с мерами управления риском;

- ответственного за каждую меру управления.

10.4.3 Процесс риск-менеджмента должен содержать процедуру, обеспечивающую актуальность реестра рисков.

10.4.5 Риски, связанные со взаимодействиями со смежными структурами, также должны быть отражены в реестре рисков.

10.4.6 Ключевым аспектом реестра рисков является взаимосвязь каждого риска и соответствующими мерами управления.

10.4.7 Пересмотр мер управления может быть необходим в случае появления новой информации, новой технологии, инцидентов или других изменений, влияющих на риски.

Приложение А
(рекомендуемое)

Пример плана и программы управления рисками

ПЛАН И ПРОГРАММА УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ Ответственный за управление рисками: _______________________ Номер оценки риска: _______________________________________					Составил: __________________ Дата: ______________ Проверил: __________________ Дата: ______________
Предмет риска (в порядке убывания значения риска)	Предлагаемые меры управления	Принимаются ли данные меры - Да/Нет?	Причины отказа от предлагаемой меры	Уровень риска после внедрения мер управления	Ответственный за внедрение	Ожидаемая дата внедрения или пересмотра	Как проводится мониторинг данного риска и мер управления?

Приложение Б
(обязательное)

Пример реестра рисков

Номер риска

Категория

Опасность

Риск

Собственный риск

Меры управления

Остаточный риск

Значимость

Статус мер управления

Требуемые действия

Ранг

Вер-ть

Посл-я

Уровень риска

Мера 1

Мера 2

Мера 3

Верть

Посл-я

Уровень риска

ОКС_____                                                         ОКП_____

_________________________________________________________________________

Руководитель разработчика, генеральный директор ЗАО "Центр "Приоритет"

В.А. Лапидус

Руководитель разработки ведущий специалист ЗАО "Центр "Приоритет"

А.Н. Усольцев

Стандарт ОАО "РЖД" СТО РЖД 02.039-2011
"Человеческие факторы в системе управления безопасностью движения"
(утв. распоряжением ОАО "РЖД" от 21 сентября 2011 г. N 2068р)

Дата введения - 2011 г.

Введен впервые

1 Область применения

Настоящий стандарт устанавливает требования к процессу анализа человеческих факторов в системе управления безопасностью движения филиалов, дирекций и структурных подразделений открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОАО "РЖД").

Настоящий стандарт распространяется на все подразделения аппарата управления ОАО "РЖД", филиалы ОАО "РЖД", дирекции ОАО "РЖД", структурные подразделения ОАО "РЖД".

Применение настоящего стандарта сторонними организациями оговаривается в договорах (соглашениях) с ОАО "РЖД".

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие нормативные документы:

Федеральный закон от 10.01.2003 N 17-ФЗ "О железнодорожном транспорте в Российской Федерации"

ГОСТ Р 22.2.08-96 Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Безопасность движения поездов. Термины и определения

ГОСТ Р 51901.1-2002 Менеджмент риска. Анализ риска технологических систем

ГОСТ Р 51897-2002 Менеджмент риска. Термины и определения

ГОСТ Р 51898-2002 Аспекты безопасности. Правила включения в стандарты

ГОСТ Р МЭК 61508-4-2007 Функциональная безопасность систем электрических, программируемых электронных, связанных с безопасностью. Часть 4. Термины и определения

3 Термины, определения, сокращения и обозначения

3.1 В настоящем стандарте применены следующие термины с соответствующими определениями:

3.1.1 анализ риска: Систематическое использование информации для определения источников и количественной оценки риска. [ГОСТ Р 51901.1-2002] Примечание - Анализ риска обеспечивает базу для оценивания риска, мероприятий по снижению риска и принятия риска.

3.1.2 безопасность: Отсутствие недопустимого риска. [ГОСТ Р 51898-2002, ГОСТ Р МЭК 61508-4-2007] Примечание - Анализ риска обеспечивает базу для оценивания риска, мероприятий по снижению риска и принятия риска.

3.1.3 безопасность движения и эксплуатации железнодорожного транспорта: Состояние защищенности процесса движения железнодорожного подвижного состава и самого железнодорожного подвижного состава, при котором отсутствует недопустимый риск возникновения транспортных происшествий и их последствий, влекущих за собой причинение вреда жизни или здоровью граждан, вреда окружающей среде, имуществу физических или юридических лиц.

3.1.4 вред: Физический ущерб или урон здоровью, имуществу или окружающей среде. [ГОСТ Р 51901.1-2002]

3.1.5 идентификация опасности: Процесс осознания того, что опасность существует, и определения ее характерных черт. [ГОСТ Р 51901.1-2002]

3.1.6 риск: Сочетание вероятности нанесения ущерба и тяжести этого ущерба. [ГОСТ Р 51898-2002, ГОСТ Р МЭК 61508-4-2007]

3.1.7 риск-менеджмент: (менеджмент риска): Скоординированные действия по руководству и управлению организацией в отношении риска. [ГОСТ Р 51897-2002] Примечание - Обычно менеджмент риска включает оценку рисков, обработку рисков, принятие рисков и коммуникацию рисков.

3.1.8 опасная ситуация: Обстоятельства, в которых люди, имущество или окружающая среда подвергаются опасности.

3.1.9 опасность: Потенциальный источник возникновения ущерба. [ГОСТ Р 51898-2002]

3.1.10 оценивание риска: Процесс сравнения оцененного риска с данными критериями риска с целью определения значимости риска. [ГОСТ Р 51901.1-2002] Примечание - Оценивание риска может быть использовано для содействия решениям по принятию или обработке риска.

3.1.11 оценка риска: Общий процесс анализа риска и оценивания риска. [ГОСТ Р 51901.1-2002]

3.1.12 оценка величины риска: Процесс присвоения значений вероятности и последствий риска. [ГОСТ Р 51901.1-2002] Примечание - Оценка величины риска может рассматривать стоимость, выгоды, озабоченность участвующих сторон и другие переменные, рассматриваемые при оценивании риска.

3.1.13 система управления безопасностью движения (система менеджмента безопасности движения): Совокупность взаимосвязанных и взаимодействующих элементов управления применительно к обеспечению безопасности движения, включающая в себя элементы: структура, функции, ресурсы, деятельность по планированию, реализации, мониторингу и улучшению процессов обеспечения безопасности движения.

3.1.14 управление риском: Действия, осуществляемые для выполнения решений в рамках менеджмента рисков. [ГОСТ Р 51901.1-2002] Примечание - Управление риском может включать мониторинг, переоценка и соответствие принятым решениям.

3.1.15 человеческие факторы: Научная дисциплина, занимающаяся применением информации о характеристиках человека, возможностях и взаимодействиях с оборудованием, технологическими и информационными системами и окружающей средой.

4 Общие положения

4.1 Система управления безопасностью движения должна содержать процедуры учета вопросов, связанных с человеческими факторами, при разработке и функционировании системы управления безопасностью движения, а также при интеграции информации о человеческих факторах во все аспекты операционной деятельности.

4.2 Интегрирование человеческих факторов в систему менеджмента безопасности движения является управленческой и организационной основой для обеспечения систематической идентификации и анализа проблем, связанных с человеческими факторами.

4.3 Идентификация, анализ и управление человеческими факторами основаны на следующих принципах:

- применение целостного и интегрированного подхода;

- постановка людей в центр железнодорожных систем;

- учет изменчивости человеческого поведения;

- обеспечение прозрачности организационных процессов и действий;

- учет социального и организационного влияния;

- вовлечение персонала;

- обеспечение и поддержание своевременной обратной связи;

- обеспечение справедливости отношений.

5 Интегрирование человеческих факторов в систему менеджмента безопасности движения

5.1 Риск-менеджмент является одним из основных элементов системы менеджмента безопасности движения. Процессы и процедуры риск-менеджмента предоставляют информацию, которая требуется для развития всей системы менеджмента безопасности движения. Интегрирование человеческих факторов в систему менеджмента безопасности движения должно проходить, прежде всего, за счет интегрирования человеческих факторов в процессы риск-менеджмента.

5.2 Процедуры оценки риска для безопасности движения должны определять области, в которых вмешательство человека в систему представляет риск для безопасности движения.

5.3 Процедуры оценки риска должны определять необходимый уровень анализа человеческих факторов на основе критичности действий человека для безопасности движения.

5.4 Меры управления риском должны разрабатываться с учетом анализа человеческих факторов и критичности деятельности человека для безопасности движения.

5.5 Подобный процесс обеспечивает систематическую идентификацию и анализ проблем, связанных с человеческим фактором, а также предоставляет соответствующие инструменты, методы и меры, направленные на данные проблемы. Управление вопросами человеческих факторов не должно рассматриваться как изолированное действие.

5.6 Интегрирование человеческих факторов необходимо для многих аспектов операционных и управленческих систем, составляющих систему менеджмента безопасности движения, включая:

- риск-менеджмент;

- проектирование и эксплуатацию технических, информационных систем и оборудования;

- менеджмент изменений;

- обучение и тренинг персонала в области обеспечения безопасности движения;

- расследование нарушений безопасности движения;

- разработку технологических инструкций.

5.7 Процедуры оценки риска могут выявить дополнительные операционные или управленческие системы, в которые требуется интегрирование человеческих факторов.

5.8 Целью интегрирования человеческих факторов является обеспечение наличия следующих процессов:

- идентификация и анализ требований к человеческим факторам, связанным с действиями, представляющими критический риск для безопасности движения;

- внедрение и мониторинг мер управления, обеспечивающих соответствие требованиям к человеческим факторам.

5.9 Процессы интегрирования человеческих факторов должны быть спланированы и внедрены на ранних стадиях разработки новых проектов или внедрения существенных изменений в операционную деятельность. Тем самым обеспечивается достаточное количество времени для принятия мер управления, связанных с человеческими факторами.

5.10 Процессы интегрирования человеческих факторов имеют первостепенное значение в конструкторских проектах (например, центры управления движением, кабины локомотивов, системы обеспечения безопасности машиниста и т.д.), проектах менеджмента изменений и риск-менеджменте.

6 Основные процессы человеческих факторов

6.1 Следующие основные процессы человеческих факторов способствуют интеграции человеческих факторов в операционные и управленческие системы.

6.2 Идентификация и анализ:

- идентификация людей, использующих оборудование, взаимодействующих с системой и подверженных изменениям;

- привлечение пользователей для разработки и оценки систем;

- описание широкого операционного контекста проводимых работ;

- анализ инструкций;

- идентификация мер управления для снижения риска ошибки.

Примечание - Пример классификации и контрольного перечня человеческих факторов приведен в приложении А.

6.3 Внедрение и мониторинг:

- внедрение мер управления для снижения риска ошибки;

- мониторинг и оценка внедренных мер управления риском ошибки для обеспечения их эффективности.

Примечание - Выбор мер управления риском ошибки должен определяться величиной риска и критичностью ошибки для безопасности движения.

7 Интегрирование человеческих факторов в риск-менеджмент

7.1 В филиалах, дирекциях и структурных подразделениях ОАО "РЖД" должна существовать система менеджмента безопасности движения, которая:

- идентифицирует любой риск для безопасности движения, существующий или потенциально существующий в результате операционной деятельности на железнодорожной инфраструктуре, а также при эксплуатации самой железнодорожной инфраструктуры;

- идентифицирует меры управления (включая аудиты, ревизии, материальные и человеческие ресурсы), которые должны применяться для управления риском для безопасности движения и мониторинга состояния безопасности движения операционных процессов.

7.2 Риски, возникающие в результате деятельности человека, должны оцениваться в процессе риск-менеджмента.

7.3 Процесс риск-менеджмента должен содержать процедуры для обеспечения того, что потенциальные ошибки человека систематически идентифицируются и фигурируют в соответствующих оценках риска.

7.3.1 Основные шаги по идентификации и оценке рисков человеческого фактора:

- идентификация людей, взаимодействующих с системой (даже если системой является оборудование, процедура, программное обеспечение и т.д.). Особое внимание должно уделяться людям, которые наиболее вероятно могут оказать влияние на безопасность движения;

- идентификация вида анализируемой деятельности;

- идентификация и регистрация действий, совершаемых персоналом. В случае идентификации потенциального риска, действие должно быть описано до осуществления оценки потенциального отказа. Степень детализации зависит от уровня соответствующего риска;

- оценка возможности совершения ошибки или нарушения для конкретного действия, а также идентификация типа ошибки/нарушения и степень их влияния на безопасность движения.

Примечание - В случаях, когда вероятность ошибки велика и действие является критичным для безопасности движения, должен проводиться детальный анализ и идентифицироваться факторы, влияющие на безопасность движения.

7.4 Процесс риск-менеджмента должен содержать процедуру для установления мер управления, направленных на потенциальные ошибки человека.

8 Управление человеческими факторами

8.1 Меры управления человеческими факторами должны быть направлены на:

- снижение вероятности ошибки;

- своевременное обнаружение и коррекцию ошибок, если они произошли;

- обеспечение сдерживания и снижение тяжести последствий тех ошибок, которые не могут быть устранены.

8.2 Основные стратегии управления человеческими факторами на железнодорожном транспорте

8.2.1 Стратегия снижения потребности в людских ресурсах

Примечание - Данная стратегия требует максимально возможного использования средств автоматизации.

8.2.2 Подбор необходимых людских ресурсов

Внедрение новых технических средств и устройств требует использования компетентного и квалифицированного персонала. Для этого должны постоянно разрабатываться и/или актуализироваться стандарты по квалификации работников основных профессий.

8.2.3 Подготовка персонала

В целях обеспечения эффективной и устойчивой работы железных дорог, а также соблюдения безопасности движения поездов, работы выполняет обученный персонал. Его подготовка и переподготовка осуществляется по утвержденным программам.

8.2.4 Идентификация опасностей, оценка и снижение риска

Подразделения ОАО "РЖД" должны проводить регулярную идентификацию опасностей. Процесс идентификации ошибок человека должен быть интегрирован в общий процесс менеджмента рисков.

8.2.5 Системные меры управления

Вероятность ошибки человека зависит от условий окружающей среды, физических и организационных факторов. Методы анализа надежности оператора, управляющего техническими устройствами и средствами, способствуют выявлению данных факторов и выработке мер управления, снижающих риски ошибок человека.

9 Менеджмент изменений

9.1 Любые изменения обладают потенциалом создания новых рисков или усиления существующих рисков, связанных с человеческими факторами.

Пример - Изменения в оборудовании, технологии, процедурах, организации работ могут увеличить вероятность человеческой ошибки, если не управляются должным образом.

9.2 Для управления рисками, связанными с человеческими факторами, как минимум, должны быть приняты следующие шаги:

9.2.1 Идентификация людей, подверженных изменениям.

9.2.2 Описание деятельности, на которую влияют изменения.

9.2.3 Идентификация потенциальной ошибки в результате изменений. Особое внимание должно уделяться переходному периоду.

9.2.4 Идентификация персонала, ответственного за управление аспектами человеческих факторов при изменениях.

9.2.5 Документирование и интегрирование идентифицированных рисков человеческих факторов и мер управления в программу менеджмента изменений.

10 Разработка рабочих инструкций

10.1 Инструкции, разработанные должным образом, повышают эффективность деятельности, а также снижают вероятность совершения ошибки.

10.2 Филиалами, дирекциями и структурными подразделениями должны предприниматься шаги для обеспечения того, что деятельность и рабочие инструкции соответствующим образом учитывают физические и когнитивные ограничения персонала.

11 Отчетность и анализ

11.1 Целью систем отчетности о состоянии безопасности движения (включая сбор и анализ данных) является идентификация трендов состояния безопасности движения и выяснение причин трендов для принятия эффективных корректирующих мер.

11.2 Филиалы, дирекции и структурные подразделения ОАО "РЖД" должны идентифицировать систематические нарушения безопасности и связанные с ними человеческие ошибки, которые дают вклад в возникновение транспортного событий#. Одни и те же индивидуальные или групповые ошибки (например, нарушения регламентов переговоров, неправильно принятые решения, недопонимание и т.д.) и их причинные факторы могут привести к авариям, крушениям или другим транспортным событиям. Поэтому данные по отказам технических средств и другим транспортным событиям должны стать инструментом по предотвращению крушений, аварий и сходов.

11.3 В филиалах, дирекциях и структурных подразделениях должны функционировать системы отчетности, которые собирают информацию о подлежащих регистрации событиях, и других инцидентах, отказах технических средств, опасных событиях и ошибках, которые при других обстоятельствах могут пройти незамеченными. Данная информация должна быть классифицирована в целях проведения более эффективного анализа.

11.4 На уровне центрального аппарата должна существовать система классификации способствующих факторов и обобщенного анализа отчетов структурных подразделений.

11.5 Персонал должен быть обучен и мотивирован к предоставлению добровольных отчетов об опасных событиях незначительной важности в целях предотвращения более серьезных инцидентов.

11.6 Система стимулирования предоставления добровольных отчетов может включать:

- некарательную, конфиденциальную систему отчетов об опасных событиях и ошибках;

- официальные и неофициальные собрания для обсуждения проблем, представляющих опасность для безопасности движения;

- обратную связь со стороны руководства о принятых мерах по результатам добровольных отчетов об опасных событиях и ошибках.

12 Расследования нарушений безопасности движения

12.1 Главной целью расследования нарушений безопасности движения должно быть понимание того, что произошло, каким образом это произошло и почему это произошло, для предотвращения подобных нарушений в будущем.

12.2 Выводы о человеческих факторах при расследовании нарушений безопасности движения должны базироваться на модели и систематическом подходе к расследованию нарушений безопасности движения, включающему ошибки человека на двух уровнях - индивидуальном и организационном.

12.3 Процедуры расследования нарушений безопасности движения должны включать требования к расследованию человеческих факторов.

12.4 Специалисты, проводящие расследования нарушений безопасности движения, должны понимать основные концепции человеческих факторов.

12.5 Должны быть разработаны процедуры для изучения причин человеческих факторов, дающих вклад в нарушения безопасности движения. Данные причины могут включать, например, системные факторы, такие как: отказы компонентов системы, недостатки конструкции оборудования, инфраструктуры и подвижного состава, несоответствующие процедуры, отсутствие тренингов и т.д.).

Приложение А
(обязательное)

Концептуальная модель человеческого фактора

А.1 Выполнение задачи по сбору данных для определения корневых причин человеческих факторов может быть облегчено с помощью концептуальной модели "SHELL", которая помогает обеспечить системный подход к распознанию проблем (рисунок А.1). Центральный компонент "человек" не действует сам по себе, он непосредственно взаимодействует с каждым другим компонентом. Границы человеческого компонента и других компонентов должны быть тщательно подогнаны во избежание напряжения и возникающей, в конечном счете, ошибки. Исследование человеческих факторов должно показать существование нестыковок между компонентами, приводящих к авариям, крушениям, происшествиям и событиям.

А.2 Приводимое ниже описание компонентов и их сопряжений поможет собирать необходимые данные для проведения изучения роли компонентов человеческого фактора.

А.3 Субъективный компонент - индивидуум - является центром модели "SHELL". Данные, которые необходимо собрать для рассмотрения этого компонента, могут быть разбиты на четыре категории: физические, физиологические, психологические и психосоциальные.

А.3.1 Физические факторы относятся к физическим возможностям и ограничениям индивидуума. К ним, в частности, могут относиться антропометрические признаки, физическое состояние, физическая сила, двигательные навыки, зрение, слух и другие чувства.

А.3.2 Физиологические факторы связаны с индивидуумом как сложным организмом. Сюда включаются общее состояние здоровья, питание, болезни, вредные привычки, уровень стрессового воздействия и утомляемости.

А.3.3 Психологические факторы определяют, что привносят в рабочую ситуацию индивидуумы в результате применения приобретенных знаний и опыта, а также своих умственных способностей. К данным факторам относятся профессиональная подготовка, знания, опыт и навыки планирования; восприятие и анализ информации, степень внимания и уровень рабочей нагрузки; индивидуальные особенности личности, умственное и эмоциональное состояние.

А.3.4 Психосоциальные факторы связаны с давлением, оказываемым на индивидуума со стороны социальной системы (внерабочая окружающая среда). К данным факторам относятся события и стрессы, а также взаимоотношения с другими лицами.

А.4 Интерфейс "субъект-субъект" - это отношения между индивидуумом и другими лицами на рабочем месте. Взаимоотношения между начальником и подчиненным также входят в эту взаимосвязь.

А.5 Интерфейс "субъект-оборудование" - представляет собой отношения между человеком и машиной.

А.6 Интерфейс "субъект-процедуры" отражает отношения между индивидуумом и вспомогательными системами, имеющимися на рабочем месте. Требования к наличию данных охватывает такие аспекты как правила, руководства, контрольные перечни, печатные материалы, нормативы и программное обеспечение.

А.7 Интерфейс "субъект-среда" - это отношения между индивидуумом и внутренней и внешней окружающей средой. Внутренняя окружающая среда - это непосредственно рабочее место, включая температуру, освещение, шумовой фон. Под внешней окружающей средой подразумевается как физическая окружающая среда вне рабочего места, так и в широком смысле стратегические и экономические ограничения.

Приложение Б
(рекомендуемое)

Примеры контрольных перечней человеческих факторов

Б.1 Приложение содержит примеры контрольных перечней человеческих факторов. Перечни отражают различные подходы к исследованию человеческих факторов, тем не менее, все они преследуют своей целью выявление относящихся к расследованию аварий, крушений, транспортных происшествий и событий факторы.

Б.2 Контрольный перечень 1

Б.2.1 Поведенческие факторы:

- неправильное планирование;

- спешка;

- влияние погодных условий;

- скука, невнимательность, рассеянность;

- личные проблемы (семейные, профессиональные, финансовые);

- самоуверенность;

- неуверенность;

- неспособность оценки ситуации/паника;

- нарушение дисциплины;

- замедленная реакция;

- напряженность отношений в коллективе;

- злоупотребление алкоголем/наркотическими веществами;

- личность, черты характера;

- привычки.

Б.2.2 Медицинские факторы:

- физические данные, общее состояние здоровья;

- острота органов чувств;

- утомляемость;

- склонность ко сну;

- лишение сна;

- факторы питания (пропущенные приемы питания, пищевые отравления и т.д.);

- прием лекарственных препаратов (самостоятельный);

- прием лекарственных препаратов (по показаниям врача);

- употребление алкоголя/наркотических средств;

- изменения в сознании;

- длительность реакции;

- стресс;

- гипертензия/гипотензия;

- прочие острые заболевания;

- ранее перенесенные заболевания.

Б.2.3 Эксплуатационные факторы:

- отбор персонала;

- недостаточный опыт;

- недостаточный уровень переподготовки;

- недостаточное знание железнодорожных систем;

- контроль;

Б.2.4 Факторы, связанные с конструкцией оборудования:

- конструкция и расположение приборов и органов управления;

- освещение;

- несовместимость в рабочем пространстве;

- ограничение угла зрения;

- слишком широкий круг обязанностей (сложные виды работ);

- неосторожные действия;

- сбои в работе персонального оборудования;

- результаты использования автоматизации.

Б.2.5 Факторы, связанные со сбором и передачей данных:

- адекватность письменных материалов (доступность, понятность, квалифицированность и т.д.);

- неправильная интерпретация устных сообщений;

- шумовые помехи;

- недостаточная координация действий персонала;

- несвоевременность и неточность устных сообщений;

- звуковая сигнализация (предупреждения, гудки, звонки и т.д.);

- отображения показаний приборов.

Б.2.5 Другие проявления человеческих факторов:

- внимательность (бдительность, забывчивость и т.д.);

- степень усталости по отношению к рабочей нагрузке;

- способность оценки ситуации в нестандартной и аварийной ситуации;

- условия работы (освещение, шум и т.д.);

- расположение и конструкция оборудования;

- уровень подготовки и квалификации;

- взаимодействие;

- присутствие контролеров;

- методики работы.

Б.3 Контрольный перечень на основе модели "SHELL"

Б.3.1 Факторы, относящиеся к субъекту

Б.3.1.1 Физические факторы:

- физические характеристики: рост, вес, возраст, сила и координация движений;

- ограничения органов чувств: зрительный порог, периферическое зрение, очки или контактные линзы, слуховой порог и понимание услышанного.

Б.3.1.2 Физиологические факторы:

- факторы питания: прием пищи в течение суток, время после последнего приема пищи;

- состояние здоровья: заболевания, профпригодность, способность преодоления стрессов, вредные привычки;

- образ жизни: взаимоотношения с друзьями, смена занятий, привычки в повседневной жизни;

- утомление;

- лекарства: лекарственные препараты по назначению врача, лекарственные препараты без назначения врача.

Б.3.1.3 Психологические факторы:

- восприятия;

- внимание: невнимательность, отвлечение внимания, бдительность, скука, монотонность;

- обработка информации: умственные способности, принятие решений, забывчивость;

- рабочая нагрузка: насыщенность, недостаточная нагрузка, определение приоритетов;

- опыт работы;

- знание, компетентность.

Б.3.1.4 Психосоциальные факторы:

- нервно-психическое давление;

- конфликты с другими лицами;

- изменения в образе жизни;

- семейные проблемы.

Б.3.2 Интерфейс "субъект-субъект"

Б.3.2.1 Устное общение:

- шумовые помехи;

- неправильное толкование;

- содержание и темп речи;

- повтор сказанного/повтор услышанного.

Б.3.2.2 Служба управления движением:

- регламента переговоров;

- проверка готовности маршрута;

- координация работы.

Б.3.2.3 Взаимоотношения персонала и руководства:

- персонал: прием/отбор персонала, профессиональная подготовка, оплата труда, инструкции/приказы, управленческое давление;

- контроль: контроль за безопасностью движения, стандарты;

- трудовые отношения, отношения внутри персонала и между персоналом и руководством;

- регламентирующие органы: стандарты, правила, ревизии, контроль.

Б.3.3 Интерфейс "субъект-объект"

Б.3.3.1 Оборудование:

- рабочее пространство;

- конструкция оборудования;

- виды маркировки;

- уровень освещенности;

- информационные дисплеи.

Б.3.4 Интерфейс "субъект-процедуры"

Б.3.4.1 Письменная информация:

- руководства;

- контрольные перечни;

- инструкции, правила;

- технологические карты.

Б.3.4.2 Программное обеспечение.

Б.3.4.3 Автоматизация:

- нагрузка оператора;

- операции по осуществлению контроля;

- осведомленность о состоянии автоматики и телемеханики.

Б.3.4.4 Нормативные требования:

- квалификация - согласно должности;

- квалификация - для руководящего состава;

- сертификация;

- медицинское свидетельство;

- зарегистрированные нарушения трудовой дисциплины.

Б.3.5 Интерфейс "субъект-среда"

Б.3.5.1 Внутренняя среда:

- жара, холод, влажность;

- освещенность;

- шумовые помехи;

- вибрации;

- загрязнение воздуха.

Б.3.5.2 Внешняя среда:

- погодные условия;

- время суток;

- естественные препятствия;

- инфраструктура: диспетчерское оборудование, полоса отвода, вспомогательное оборудование, техническое обслуживание, наличие запасных частей, эксплуатационные стандарты, правила и методики, обслуживание и инспекция.

Приложение В
(обязательное)

Модель причинности нарушений безопасности движения

В.1 На рисунке В.1 изображена видоизмененная модель Ризона, описывающая причинную обусловленность нарушений безопасности движения. На модели показаны различные виды вклада человека в нарушение целостности сложной системы.

В.2 Данная модель рассматривает железнодорожный транспорт как сложную производственную систему. Один из основных элементов этой системы состоит из лиц, принимающих решения (внешний регулятивный орган, высший эшелон руководства, корпоративный орган компании или регламентирующий орган) и несущих ответственность за установление целей и управление имеющимися ресурсами для достижения и уравновешивания двух четко обозначенных целей: обеспечение безопасности и своевременная и эффективная перевозка пассажиров и грузов. Другим ключевым элементом является линейное руководство - лица, выполняющие решения, принятые высшим эшелоном руководства. Для того чтобы решения высшего эшелона и действия линейного руководства были претворены в эффективную и продуктивную деятельность, осуществляемую соответствующей рабочей силой, должны выполняться определенные предварительные условия. Например, оборудование должно быть в наличии и быть надежным, работники - квалифицированными, знающими и заинтересованными, условия работы - безопасными. Заключительный элемент - различные виды охраны труда или меры предосторожности, - обычно предназначен для предотвращения предвидимых телесных повреждений, ущерба или дорогостоящих перерывов в работе.

В.3 Модель поясняет, каким образом люди содействуют нарушению работоспособности сложных, взаимодействующих и хорошо защищенных систем, в результате чего происходит нарушение безопасности движения. В железнодорожном контексте определение "хорошо защищенные" относится к применению строгих правил, высоких стандартов, процедур инспекционных проверок и к наличию сложного и совершенного контрольного оборудования. Благодаря техническому прогрессу и надежным мерам защиты причинами происшествия редко бывают исключительно ошибочные действия эксплуатационного персонала или отказы основного оборудования. Напротив, они являются результатом взаимосвязанного воздействия целого ряда отказов и дефектов, уже имеющихся в данной системе. Многие из этих отказов не всегда легко поддаются обнаружению, и их последствия могут проявляться не сразу.

В.3 Отказы могут быть двух типов в зависимости от времени проявления их последствий. Активный отказ представляет собой ошибку или нарушение, которые незамедлительно оказывают неблагоприятное воздействие. Такие ошибки обычно совершаются персоналом на месте возникновения нарушения безопасности. Скрытый отказ является результатом решения или действия, которые были осуществлены задолго до нарушения и последствия которых могут не проявляться в течение длительного времени. Такие отказы обычно порождаются на уровнях принятия решений и установления правил или на уровне линейного руководства, то есть людьми, далеко отстоящими от произошедшего события как во времени, так и пространстве. Такие отказы могут быть также внесены в систему на любом ее уровне вследствие того или иного состояния человека, например, в связи со слабой мотивацией или усталостью.

В.4 Скрытые отказы, которые являются результатом сомнительных решений или неправильных действий, хотя и не причиняют вреда, если они проявляются изолированно, могут взаимодействовать друг с другом, создавая предпосылки для машиниста, диспетчера или эксплуатационного персонала совершить действие, приводящее к активному отказу, разрушающему все виды защиты системы, и, как следствие, - к нарушению безопасности. В таких случаях операторы "переднего края" становятся "наследниками" дефектов системы, поскольку именно они сталкиваются с ситуацией, в которой их собственные действия, технические проблемы или неблагоприятные условия обнажают скрытые недостатки, в течение длительного времени имевшиеся в системе. В хорошо защищенной системе скрытые и активные отказы взаимодействуют друг с другом, однако не часто приводят к прорыву мер защиты.

В.5 Классификация ошибок человека на основе модели причинности нарушения безопасности. На основе приведенной модели (рисунок В.1) может проводиться анализ человеческих факторов и строиться система классификации скрытых и активных ошибок:

Таблица В.1 - Классификация ошибок на основе модели причинности нарушения безопасности движения

Уровень ошибок	Виды ошибок
1 Защитные средства	1.1 Отказы в работе технических средств
2 Действия исполнителя (оператора)	2.1 Ошибки
	2.1.1 Ошибки по причине опыта:
	- нарушения внимания;
	- нарушения памяти;
	- ошибки техники исполнения.
	2.1.2 Ошибки принятия решения:
	- нарушения процедуры;
	- ошибочный выбор альтернативы;
	- ошибочное решение.
	2.1.3 Ошибки восприятия
	2.2 Нарушения
	2.2.1 Рутинные нарушения
	2.2.2 Особые нарушения
	2.2.3 Акты саботажа
3 Непременные условия	3.1 Факторы окружающей среды
	3.1.1 Физическая среда
	3.1.2 Технологическая среда
	3.2 Состояние оператора
	3.2.1 Неблагоприятное психическое состояние
	3.2.2 Неблагоприятное физиологическое состояние
	3.2.3 Физические/психические ограничения
	3.3 Факторы персонала
	3.3.1 Управление человеческими ресурсами
	3.3.2 Персональная готовность
4 Линейное руководство	4.1 Неадекватное управление
	4.2 Планомерные несоответствующие действия
	4.3 Неисправление известной проблемы
	4.4 Управленческие нарушения
5 Организационные факторы	5.1 Менеджмент ресурсов
	5.1.1 Человеческие ресурсы
	5.1.2 Ресурсы оборудования
	5.1.3 Денежные ресурсы
	5.2 Организационный климат
	5.2.1 Организационная структура
	5.2.2 Организационная политика
	5.2.3 Организационная культура
	5.3 Организационный процесс
	5.3.1 Организационная деятельность
	5.3.2 Организационные процедуры и практики
	5.3.3 Организационный надзор
	5.4 Менеджмент изменений
6 Внешние факторы	6.1 Регулятивный надзор
	6.2 Экономическая/политическая/социальная среда

ОКС_____                                                         ОКП_____

_________________________________________________________________________

Руководитель разработчика, генеральный директор ЗАО "Центр "Приоритет"

В.А. Лапидус

Руководитель разработки старший специалист ЗАО "Центр "Приоритет"

А.Н. Усольцев

Стандарт ОАО "РЖД" СТО РЖД 02.040-2011
"Показатели процессов, влияющих на безопасность движения"
(утв. распоряжением ОАО "РЖД" от 21 сентября 2011 г. N 2068р)

Дата введения - 2011 г.
Введен впервые

1 Область применения

Настоящий стандарт устанавливает порядок управления показателями процессов, влияющими на безопасность движения в системе менеджмента безопасности движения ОАО "РЖД".

Требования данного документа распространяются на все подразделения аппарата управления ОАО "РЖД", филиалы ОАО "РЖД", структурные подразделения ОАО "РЖД".

Применение настоящего стандарта сторонними организациями оговаривается в договорах (соглашениях) с ОАО "РЖД".

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие нормативные документы:

ГОСТ Р ИСО 9000-2008 Система менеджмента качества. Основные положения и словарь

ГОСТ Р ИСО 9001-2008 Система менеджмента качества. Требования

ГОСТ Р ИСО 9004-2008 Система менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности

СТО "РЖД" 1.05.515.2-2009 Методы и инструменты улучшений. Анализ Парето

СТО "РЖД" 1.05.515.3-2009 Методы и инструменты улучшений. Диаграмма Исикавы

СТО "РЖД" 1.05.515.4-2009 Методы и инструменты улучшений. Корреляционный анализ. Диаграмма рассеяния

СТО "РЖД" 1.05.515.6-2009 Методы и инструменты улучшений. Z-график и исследование вариабельности

СТО "РЖД" 1.05.515.7-2009 Методы и инструменты улучшений. Формат корректирующих действий. Метод "5 W+1H+1S"

3 Термины, определения и обозначения

3.1 В настоящем стандарте применяются следующие термины с соответствующими определениями:

3.1.1 процесс: Совокупность взаимосвязанных или взаимодействующих видов деятельности, преобразующих входы в выходы. [ГОСТ Р ИСО 9000]

3.1.2 результативность: Это степень реализации запланированной деятельности и достижения запланированных результатов. [ГОСТ Р ИСО 9000]

3.1.3 эффективность: Это соотношение между достигнутым результатом и использованными ресурсами. [ГОСТ Р ИСО 9000]

3.1.4 мониторинг: Постоянное слежение за процессом с целью предупреждения возможного возникновения неблагоприятных изменений в ходе его выполнения.

3.1.5 владелец процесса: Это должностное лицо или коллегиальный орган управления, имеющий в своем распоряжении ресурсы, необходимые для выполнения процесса, и несущий ответственность за результат процесса.

3.1.6 вход процесса: Продукт, который в ходе выполнения процесса преобразуется в выход.

3.1.7 выход процесса: Материальный или информационный объект или услуга, являющийся результатом выполнения процесса и потребляемый внешними по отношению к процессу клиентами.

3.1.8 ресурс процесса: Материальный или информационный объект, постоянно используемый для выполнения процесса, но не являющийся входом процесса.

3.1.9 показатель процесса: Признак, на основании которого формируется оценка процесса.

3.1.10 заинтересованные стороны (стейкхолдеры): Группы (общества) лиц, заинтересованных в финансовых и иных результатах деятельности компании.

3.1.11 рабочая группа: Специалисты организации, назначенные владельцем процесса для выполнения задач по сбору, анализу и улучшению показателей процесса, влияющих на безопасность движения.

3.1.12 уровень аварийности: Показатель, характеризующий количество таких нарушений безопасности движения как: транспортные происшествия (крушения, аварии) события, отказы технических средств.

3.1.13 уровень несоответствий: Показатель, характеризующий количество несоответствий выявленных в установленный период.

3.1.14 уровень нарушений: Показатель, характеризующий количество нарушений выявленных в установленный период.

3.1.15 уровень безопасности движения: Показатель безопасности движения, определяемый на основе комплексной оценки риска для безопасности движения в выбранном процессе.

3.1.16 результативность выполненных корректирующих действий: Степень реализации запланированных корректирующих действий и достигнутых запланированных результатов корректирующих действий.

3.1.17 корректирующие действия: Действия, предпринятые для устранения причины обнаруженного несоответствия или другой нежелательной ситуации. [ГОСТ Р ИСО 9000]

3.1.18 эффективность корректирующих действий: Связь между достигнутым результатом корректирующих действий и использованными ресурсами.

3.2 В настоящем стандарте применяются следующие сокращения:

СМБД - система менеджмента безопасности движения;

СТО - стандарт организации;

PDCA ("Plan-Do-Check-Act") - модель непрерывного улучшения процессов (ГОСТ Р ИСО 9000);

ДЗО - дочернее зависимое общество.

4 Общие положения

4.1 Настоящий стандарт является обязательным для процессов и структурных подразделений ОАО "РЖД", влияющих на безопасность движения.

4.2 Ответственность за назначение специалистов, осуществляющих сбор, анализ показателей процессов, влияющих на безопасность движения (далее - показатели процесса), возлагается на владельцев процессов.

4.3 Цель разработки настоящего стандарта - стандартизация показателей процессов, влияющих на безопасность движения.

4.4 Проверка соблюдения требований настоящего документа проводится при внутренних проверках, аудитах, проводимых аудиторами СМБД или ревизорами по безопасности.

4.5 Ответственным за управление показателями процесса, влияющего на безопасность движения, является владелец процесса. В таблице 1 приведена ответственность по управлению показателями процессов, влияющих на безопасность движения, в соответствии с циклом PDCA.

Таблица 1 - Матрица ответственности

PDCA	Наименование этапов работ	Ответственное должностное лицо
Plan	Планирование работ по улучшению показателей процесса, влияющего на безопасность движения	Владелец процесса
Do	Выполнение работ по достижению поставленных целей направленных на улучшение показателей процесса	Ответственный за показатель процесса
Check	Контроль показателями процесса, на предмет соответствия установленным целям	Владелец процесса
Act	Анализ показателей процесса	Рабочая группа
	Выполнение работ по постоянному улучшению показателей процесса	Рабочая группа

4.6 Процессный подход

Стратегической целью организации является постоянное улучшение процессов для совершенствования деятельности организации и обеспечения удовлетворенности ее потребителей.

Любая деятельность, в которой используются ресурсы для преобразования входов в выходы, может рассматриваться как процесс.

Модель процесса включает следующие элементы:

- входы процесса (материальные, технические);

- выходы процесса (материальные, технические);

- управляющие воздействия (внешняя и внутренняя нормативная база);

- ресурсы (персонал, материальные ресурсы, оборудование, производственная среда, информация, финансы и т.д.);

- показатели процесса.

На рисунке 1 представлена модель процесса с элементной базой перечисленной выше.

Одним из элементов процесса являются показатели процесса. Применение показателей направлено на оценку деятельности процесса, в том числе влияния процесса на безопасность движения. На основе показателей процесса принимаются результативные и эффективные решения, направленные на улучшение процесса.

Модель процесса служит основой для понимания взаимодействия процессов, детальной разработки будущих процессов, разработки требований по шагам процессов, разработки процедур проверки и мониторинга, составления/изменения должностных инструкций и процедур и необходимого обучения персонала в связи с изменениями процесса.

5 Порядок выполнения работы

Таблица 2 - Алгоритм описания деятельности по управлению показателями процесса, влияющими на безопасность движения

6 Требования к выполняемым работам

6.1 Определение показателей процесса, влияющих на безопасность движения

6.1.1 При определении показателей процесса владелец процесса должен выполнить условия определенные в таблице 2.

Таблица 2 - Определение показателей

Условия определения показателей процесса	Примеры
Определить показатели процесса, при помощи которых можно оценить деятельность процесса, влияющую на безопасность движения	Требования заинтересованных сторон (уровень безопасности в ОАО "РЖД") нормативные требования (внешние и внутренние нормативные документы)
Определить формулу или методику расчета показателей процесса	Математическое выражение показателя процесса систематизированная совокупность шагов, действий, которые необходимо предпринять, чтобы решить определенную задачу или достичь определенной цели
Определить источник или источники исходных данных, необходимых для расчета показателей процесса	Результаты деятельности процесса; удовлетворенность потребителей; результаты планирования; организация процесса; материально-техническая база; взаимодействие с внешней средой; компетентность персонала и др.
Определить методы, наиболее приемлемые для сбора исходных данных	п. 6.1.4 настоящего стандарта
Выбрать варианты проведения мониторинга процесса, учитывая возможности процесса и требования потребителей	Дистанционно (телефон, электронная почта, факс и т.д.); с выездом на объект исследования
Определить методы и инструменты анализа показателей процесса	Инструменты (Z - график, Парето, Исикава, Диаграмма сродства и т.д.) методы (8 шагов, 5W-1H-1S, экспертная оценка и т.д.)

6.1.2 Показатели процесса устанавливаются таким образом, чтобы по ним можно было измерить степень влияния деятельности процесса на безопасность движения. Показатели процесса должны отвечать следующим требованиям:

- быть измеримыми для возможности проведения сравнительного анализа;

- отражать цель процесса и позволять оценить основную задачу процесса;

- реагировать на изменения процесса.

В случае если показатели процесса нельзя измерить инструментально, то такие показатели могут оцениваться экспертно. Показатель процесса на основе экспертной оценки применяется с использованием группового мнения специалистов (экспертов). Эксперты должны обладать опытом в областях, соответствующих решаемым задачам. Эксперты, перед оценкой показателя, должны разносторонне рассмотреть представленную проблему. Для этого необходимо подготовить информационные материалы с описанием проблемы, имеющиеся статистические данные, справочные материалы. Результат может даваться в виде суждений, парного сравнения, ранжированного ряда, в баллах или в виде абсолютной оценки.

В приложении А приведены примеры показателей процессов, определяющих влияние процесса на безопасность движения.

6.1.3 В приложении Б представлена форма "Перечень показателей процесса", рекомендуемая для заполнения владельцем процесса. Данная форма содержит следующие графы:

- полное наименование показателей процесса определяющих влияние процесса на безопасность движения, с единицами измерения показателей;

- формулы или методики расчета показателей процесса, с подробным описанием исходных данных, используемых при расчете показателей процесса;

- должностные лица ответственные за проведение работ по мониторингу, анализу и улучшению показателей процессов.

Утвержденный перечень является основой для дальнейших работ связанных с улучшением показателей безопасности движения в ОАО "РЖД".

6.1.4 В зависимости от особенностей процессов, в качестве методов измерения могут использоваться:

- социологические (анкетирование, тестирование, опрос);

- экспертные (оценки и заключения специалистов);

- сравнения (сопоставление достигнутых результатов с количественно определенными целями);

- расчетные (математическая обработка исходных данных или выборок);

- инструментальные (с помощью контрольного или измерительного оборудования).

6.2 Распределение ответственности по выделенным показателям процесса

Владелец процесса должен распределить ответственность по выделенным показателям процесса (графа "Ответственность", приложение Б). Ответственный за показатель процесса должен обладать:

- необходимой компетентностью;

- знаниями и опытом работы в рассматриваемой области;

- полномочиями, связанными с возможностью управлять и воздействовать на показатели процесса;

- умением работать в команде;

- знаниями применения методов и инструментов улучшения.

6.3 Определение целей

Для каждого процесса организации необходимо определить цели, направленные на улучшение показателей процессов, влияющих на безопасность движения. Достижение целей всех процессов в сумме должно обеспечивать достижение установленных целей ОАО "РЖД" в области безопасности движения.

В разработке целей участвуют владелец процесса и ответственные за показатели процесса, определяющие безопасность движения.

При разработке целей необходимо учесть:

- фактические и будущие потребности процесса, организации и потребителей;

- соответствующие выводы по результатам анализа со стороны руководства организации;

- фактические характеристики продукции или услуги;

- уровень удовлетворенности заинтересованных сторон;

- результаты самооценки процесса;

- результаты ревизорских проверок и технического аудита;

- сравнение с лучшими достижениями похожих процессов;

- возможности процесса для улучшения безопасности движения;

- ресурсы, необходимые для достижения целей.

Цели в области безопасности движения необходимо довести до сведения персонала процесса.

Ответственный, за показатель процесса, определяет рабочую команду по развертыванию и реализации поставленных целей в области безопасности движения.

При формировании целей процесса, направленных на улучшение показателей безопасности движения, рекомендуется использовать приложение В настоящего стандарта.

Данное приложение отражает следующее, цели должны быть:

- точными;

- измеримыми;

- достижимыми;

- амбициозными;

- с указанием сроков исполнения.

Цели процесса необходимо измерять в установленные периоды времени для результативного и эффективного анализа, проводимого владельцем процесса (п. 6.6).

6.4 Планирование мероприятий по достижению поставленных целей

6.4.1 Этап планирования направлен на определение задач и действий для достижения целей в области безопасности движения и включает в себя:

- анализ цели в области безопасности движения;

- определение задач по достижению цели;

- составление программы действий;

- определение периодичности сбора исходных данных (п. 6.4.2);

- выявление необходимых ресурсов и их источников;

- определение непосредственных исполнителей и доведение планов до них.

6.4.2 При планировании деятельности по сбору исходных данных процесса владельцу процесса следует учесть и предпринять следующие действия:

- оценить потребность в мониторинге и измерениях на каждой стадии процесса;

- рассмотреть методы мониторинга и измерения, в случае необходимости провести анализ результативности альтернативных методов мониторинга и измерения;

- внести в действие выбранные процедуры мониторинга и измерения;

- оценить полученные результаты;

- непрерывно улучшать процесс (п. 6.10).

Для наиболее эффективного выполнения планирования предлагается использовать форму, представленную в приложении В.

6.5 Выполнение работ по достижению поставленных целей

6.5.1 Работы по достижению поставленных целей, направленные на повышение уровня безопасности движения, выполняются в установленные сроки согласно утвержденному владельцем процесса плану работ.

В случае переноса срока работ ответственный за показатель процесса должен заблаговременно оповестить владельца процесса о возникшей ситуации. В данном случае необходимо провести коррекцию и/или корректирующие мероприятия, направленные на результативное и эффективное выполнение запланированных работ.

6.6 Сбор данных для расчета показателей процессов

6.6.1 Владелец процесса должен проводить мониторинг и измерение процесса для подтверждения его соответствия предъявляемым требованиям. Это позволяет идентифицировать несоответствия на ранней стадии и инициировать корректирующие действия (п. 6.8).

Деятельность по мониторингу состоит в систематическом наблюдении за состоянием процесса, в сборе исходных данных и расчете показателей процесса, в сравнении полученных значений с целевыми и значениями за предыдущий период. Периодичность сбора данных устанавливает владелец процесса на этапе планирования.

6.6.2 Мониторинг хода выполнения процесса включает:

- выполнение планов мониторинга;

- сбор исходных данных;

- ведение записей и заполнение установленных форм (рекомендуемая форма представлена в приложении Г.)

- проверку достоверности исходных данных;

- актуализацию (при необходимости) целей и показателей процесса;

- передачу информации по мониторингу заинтересованным сторонам;

- проведение оперативных совещаний по результатам мониторинга;

- принятие предупреждающих/корректирующих действий в соответствии с п. 6.8 настоящего стандарта.

6.7 Анализ показателей процесса

6.7.1 Владелец процесса должен в установленные периоды времени по результатам мониторинга проводить анализ деятельности процесса, влияющего на безопасность движения. Анализ процесса проводится на основе исходных данных и показателей процесса. Результат данного этапа, в случае отклонения от целей процесса, направлен на предупреждение возникновения несоответствия.

Анализ проводится с использованием инструментов и методов, установленных на этапе планирования. Для изучения изменчивости значений исследуемого показателя процесса рекомендуется использовать инструмент "Z-график" (СТО 1.05.515.6) предназначенный для оценки общей тенденции количественно измеряемого или оцениваемого показателя за период наблюдения (например, за год), сравнения с целевым и предыдущими значениями, мониторинга целей.

6.7.2 Используя данный инструмент при анализе процесса, рекомендуется учесть следующие характеристики:

- возможности процесса;

- время реагирования на устранение нарушений;

- продолжительность цикла операции;

- производительность процесса;

- измеряемые аспекты надежности;

- выпуск продукции или предоставление услуги;

- результативность и эффективность работы сотрудников организации;

- используемые технологии;

- сокращение непроизводительных расходов;

- распределение и сокращение затрат;

- бюджет процесса.

Также при анализе процесса необходимо учитывать потребности и ожидания заинтересованных сторон.

6.7.3 Форму, используемую при мониторинге показателей процесса (приложение Г) рекомендуется использовать и при анализе. Анализ данной формы проводится в соответствии с СТО 1.05.515.6.

Результаты анализа могут использоваться во время технического аудита, ревизий, проверок и по запросу заинтересованных сторон.

6.7.4 В случае отклонения показателя процесса от целевого значения ответственный за показатели процесса предпринимает корректирующие меры (п. 6.8).

6.8 Разработка корректирующих мероприятий

6.8.1 Для определения причины возникновения нарушений/отказов, связанных с существующими проблемами при достижении поставленных целей и исключения их повторения, рекомендуется воспользоваться следующими методами и инструментами улучшений:

а) при анализе причин:

- диаграммой Исикавы - для выявления и группировки причины, условий и факторов, влияющих на изучаемый объект (СТО 1.05.515.3);

- диаграммой рассеивания - для подтверждения существующей зависимости и выявления ее степени (СТО 1.05.515.4);

- диаграммой Парето - для классификации проблем и разделения их на немногочисленные существенно важные и многочисленные несущественные (СТО 1.05.515.2);

б) при планировании выполнения и представления мероприятий в удобном для анализа и мониторинга виде:

- методом "5W+1H+1S", применяемым после выявления первопричины проблемы/несоответствия и выработки мероприятия (СТО 1.05.515.7);

Результатом корректирующих действий должны быть выполненные мероприятия, направленные на устранение причин отклонений от достижения поставленных целей.

6.9 Разработка отчета по показателям процесса

6.9.1 Владелец процесса должен не реже одного раза в год проводить оценку результативности процесса на основе показателей процесса и данных, полученных по результатам проведенных работ по достижению установленных целей процесса.

Результаты деятельности процесса формируются в виде отчета отражающего влияние процесса на безопасность движения. Отчет рекомендуется оформить в соответствии с приложением Д.

Отчет состоит из:

1) перечисленных показателей процесса (планируемых, фактических, за предыдущий период и ссылок на приложения);

2) общего заключения по деятельности процесса, направленной на улучшение показателей безопасности движения;

3) приложений по каждому показателю, в которых отражается информация о предпринятых мероприятиях, мониторинге, анализе, корректирующих действиях в случае отклонений и заключение.

Сформированный отчет утверждается владельцем процесса и предоставляется по запросу заинтересованной стороне.

6.10 Выполнение работ по постоянному улучшению показателей процесса

6.10.1 Улучшение деятельности, влияющей на безопасность движения, необходимо начинать, исходя из потребностей потребителей процесса, его результатов и, главным образом, основываясь на отклонениях от установленных показателей процесса, влияющего на безопасность движения.

Для постоянного улучшения показателей процессов применяются два основных подхода:

- проекты прорыва, ведущие или к пересмотру и улучшению существующих процессов, или внедрению новых процессов; как правило, осуществляют многопрофильные группы вне обычной деятельности;

- деятельность по поэтапному постоянному улучшению, проводимая персоналом организации в рамках существующих процессов.

Независимо от подхода, владельцу процесса необходимо выполнить следующие действия:

1) определить цели и краткое описание проекта по улучшению:

- определить проблемы процесса, на основе отчета по показателям процесса;

- выбрать область для улучшения и указать причину работы над ней;

2) провести анализ существующего процесса и возможностей реализации изменения:

- оценить результативность и эффективность существующего процесса;

- собрать и проанализировать данные для выявления типов проблем, которые чаще всего возникают;

- выбрать конкретную проблему и поставить задачу по улучшению;

- определить и проверить первопричину проблемы;

- исследовать альтернативные решения;

- выбрать и внедрить лучшее решение, которое устранит первопричины проблемы и предотвратит ее повторное возникновение.

3) определить и спланировать улучшения процесса, используя необходимые шаги настоящего стандарта организации, описанные выше (начиная с п. 6.1);

4) внедрить улучшения в соответствии с планом улучшений;

5) провести проверку и утверждение улучшения процесса:

- подтвердить, что проблема и ее первопричины устранены или их воздействия уменьшены.

6) провести оценку достигнутого улучшения, включая извлеченные уроки:

- оценить результативность и эффективность проекта по улучшению;

- рассмотреть применение его решения в организации или других процессах.

6.10.2 При улучшении деятельности необходимо проводить сравнение с лучшими достижениями отдельных процессов и полученные данные использовать как средство улучшения результативности и эффективности процесса.

Также при улучшении деятельности необходимо использовать принцип открытости, полученные данные по результатам деятельности процесса доводить до сведения всех заинтересованных сторон. Представленная информация является существенной и составляет основу улучшений деятельности процессов. Данная информация должна быть актуальной и иметь четко определенное назначение.

Приложение А
(рекомендуемое)

Показатели процессов оценивающие безопасность движения
(Пример)

При описании процессов предлагается использовать два вида показателей (индикаторов) безопасности движения:

1) информационные индикаторы (IPIs - information process indicators):

- уровень аварийности (статистика по крушениям, авариям, происшествиям);

, , (А.1)

- уровень несоответствий (статистика);

(А.2)

- уровень нарушений, ошибок (статистика);

, , (А.3)

где - количественные показатели крушений, аварий, происшествий, несоответствий, нарушений, ошибок;

- количество выполненных корректирующих действий и др.;

- уровень безопасности (рассчитывается на основе оценки рисков).

2) индикаторы улучшений (CPIs - change process indicators):

- результативность выполненных корректирующих действий;

- эффективность корректирующих действий, включая оценку улучшений показателей IPIs.

IPIs - Показатели процессов, подтверждающие состояние безопасности движения.

CPIs - Показатели процессов, подтверждающие улучшение безопасности движения через:

- результаты проведения аудитов;

- результаты корректирующих действий;

- реализация планов улучшений;

- предоставление отчетов о безопасности движения;

- показатели программ улучшений и т.д.

Приложение Б
(рекомендуемое)

Перечень показателей процесса

Наименование процесса: __________________________________________________

                                      Владелец процесса:

                                      Должность _________________________

                                      ФИО       _________________________

N	Наименование показателя, единица измерения	Методика расчета показателя	Ответственный за показатель
1.	Полное наименование показателя процесса, определяющего влияние процесса на безопасность движения (Единица измерения показателя)	Формула или методика расчета показателя процесса. Наименование исходных данных, используемых при расчете показателя процесса	Должностное лицо, ответственное за проведение работ по мониторингу, анализу и улучшению показателя процесса
2.
3.
4.
5.

Подпись владельца процесса ______________ Дата утверждения ______________

Приложение В
(рекомендуемое)

План реализации

Наименование процесса: _________________________ Наименование показателя: _______________________________

Ответственный: ___________________________________ ______________________________________________________

                              ФИО                                    Должность

1. Цель, направленная на улучшение показателей процесса
N	Объект улучшения		Фактический показатель	Плановый показатель	Дата реализации
Комментарий:

2. Рабочая команда
N	ФИО	Должность	Вид работ (задача)	Подпись
1.
2.

3. План реализации

N

Мероприятия (PDCA)

Срок реализации

Результат

янв

фев

март

апр

май

июнь

июль

авг

сен

окт

ноя

дек

1.

Планирование

2.

3.

Выполнение

4.

5.

Контроль, мониторинг

6.

7.

Анализ, улучшение

8.

Подпись владельца процесса ____________________________ Дата утверждения __________________________

Приложение Г
(рекомендуемое)

Форма мониторинга за показателем процесса

Наименование процесса: ________________________ Наименование показателя: ________________________________

Ответственный: ___________________________________ ______________________________________________________

                                ФИО                                        Должность

Скользящая сумма

Нарастающая сумма

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

Показатель смещения

Данные за текущий период

Данные за предыдущий период

Приложение Д
(рекомендуемое)

Форма отчета

Наименование процесса: __________________________________________________

Владелец процесса: ______________________________________________________

ПОКАЗАТЕЛИ ПРОЦЕССА

N	Наименование показателя, единица измерения	Плановый показатель процесса	Фактический показатель процесса	Показатель процесса за предыдущий период	Ссылка на приложение

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ВЫПОЛНЕННОЙ РАБОТЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись владельца процесса ___________________ Дата

утверждения __________________

ПРИЛОЖЕНИЯ

/-----------------------------------------------------------------------\

|1. План реализации мероприятий по улучшению показателя процесса        |

| (приложение В)                                                        |

|2. Мониторинг за показателем процесса (приложение Г)                   |

|                                                                       |

|                 3. Отклонения от поставленных целей                   |

|                                                                       |

|/---------------------------------------------------------------------\|

||N |    Отклонения от     |  Предпринятые действия  |    Результат    ||

||  |  поставленных целей  |                         |                 ||

||--+-- -------------------+-------------------------+-----------------||

||  |                      |                         |                 ||

||--+----------------------+-------------------------+-----------------||

||  |                      |                         |                 ||

|\---------------------------------------------------------------------/|

|                                                                       |

|                            4. Заключение                              |

|                                                                       |

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

\-----------------------------------------------------------------------/

ОКС_____                                                         ОКП_____

Руководитель разработчика, генеральный директор ЗАО "Центр "Приоритет"

В.А. Лапидус

Руководитель проекта, ведущий специалист ЗАО "Центр "Приоритет"

А.Н. Усольцев

Методика
внедрения СТО "РЖД" "Риск-менеджмент в организации обеспечения безопасности движения"

1 Область применения

Настоящая методика разъясняет требования проекта СТО "РЖД" "Риск-менеджмент в организации обеспечения безопасности движения" и содержит методические указания по реализации требований данного стандарта.

Настоящая методика распространяется на все подразделения аппарата управления ОАО "РЖД", филиалы, дирекции ОАО "РЖД", структурные подразделения ОАО "РЖД", дочерние и зависимые общества ОАО "РЖД".

2 Нормативные ссылки

В настоящей методике использованы ссылки на следующие нормативные документы:

ISO 31000:2009 Менеджмент риска - Принципы и руководящие указания (Risk Management - Principles and guidelines).

Федеральный закон от 10.01.2003 N 17-ФЗ О железнодорожном транспорте в Российской Федерации

Положение о порядке служебного расследования и учета транспортных происшествий и иных, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, событий, утвержденное приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 25 декабря 2006 г. N 163

ГОСТ Р 22.2.08-96 "Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Безопасность движения поездов. Термины и определения"

ГОСТ Р 51901.1-2002 "Менеджмент риска. Анализ риска технологических систем"

ГОСТ Р 51897-2002 "Менеджмент риска. Термины и определения"

ГОСТ Р 51898-2002 "Аспекты безопасности. Правила включения в стандарты"

ГОСТ Р МЭК 61508-4-2007 "Функциональная безопасность систем электрических, программируемых электронных, связанных с безопасностью. Часть 4. Термины и определения"

3 Термины, определения, сокращения и обозначения

3.1 В настоящем стандарте применены следующие термины с соответствующими определениями.

3.1.1 анализ риска: Систематическое использование информации для определения источников и количественной оценки риска (ГОСТ Р 51897-2002).

Примечание - Анализ риска обеспечивает базу для оценивания риска, мероприятий по снижению риска и принятия риска.

3.1.2 безопасность: Отсутствие недопустимого риска. (ГОСТ Р 51898-2002, ГОСТ Р МЭК 61508-4-2007).

3.1.3 безопасность движения и эксплуатации железнодорожного транспорта: состояние защищенности процесса движения железнодорожного подвижного состава и самого железнодорожного подвижного состава, при котором отсутствует недопустимый риск возникновения транспортных происшествий и их последствий, влекущих за собой причинение вреда жизни или здоровью граждан, вреда окружающей среде, имуществу физических или юридических лиц.

3.1.4 внешний контекст: внешняя среда, в которой организация стремится достичь свои цели. (ISO 31000-2009)

Примечание - Внешний контекст может включать:

- культурную, социальную, политическую, правовую, властную, финансовую, технологическую, экономическую, природную и конкурентную среду на международном, национальном, региональном или локальном уровне;

- ключевые движущие силы и тенденции, влияющие на цели организации;

- взаимоотношения с заинтересованными сторонами, их восприятие и ценности.

3.1.5 внутренний контекст: внутренняя среда, в которой организация стремится достичь свои цели (ISO 31000-2009).

Примечание - Внутренний контекст может включать:

- руководство, организационную структуру, роли и ответственность;

- политики, цели, стратегии их достижения;

- возможности в части ресурсов и компетентности (например, финансовые, временные, человеческие, технологические ресурсы, процессы, системы);

- восприятие внутренними заинтересованными сторонами и их ценности;

- информационные системы, потоки информации, процессы принятия решений (формализованные и неформализованные);

- культуру организации;

- нормативные документы организации;

- форму и рамки договорных отношений.

3.1.6 вред: Физический ущерб или урон здоровью, имуществу или окружающей среде (ГОСТ Р 51901.1-2002).

3.1.7 допустимый риск: Риск, который в данной ситуации считают приемлемым при существующих общественных ценностях (ГОСТ Р 51898-2002).

3.1.8 значимость риска: Результат сравнения уровня риска с критериями риска.

3.1.9 идентификация опасности: Процесс осознания того, что опасность существует, и определения ее характерных черт (ГОСТ Р 51901.1-2002).

3.1.10 идентификация риска: Процесс нахождения, составления перечня и описания элементов риска (ГОСТ Р 51897-2002).

3.1.11 коммуникация риска: Обмен информацией о риске или совместное использование этой информации между лицом, принимающим решение, и другими причастными сторонами (ГОСТ Р 51897-2002).

3.1.12 критерии риска: Правила, по которым оценивают значимость риска (ГОСТ Р 51897-2002).

3.1.13 обработка риска: Процесс выбора и осуществления мер по модификации риска (ГОСТ Р 51897-2002).

3.1.14 опасная ситуация: Обстоятельства, в которых люди, имущество или окружающая среда подвергаются опасности.

3.1.15 опасность: Потенциальный источник возникновения ущерба (ГОСТ Р 51898-2002).

3.1.16 остаточный риск: Риск, остающийся после обработки риска.

3.1.17 оценивание риска: Основанная на результатах анализа риска процедура проверки, устанавливающая, не превышен ли допустимый уровень (ГОСТ Р 51898-2002).

Примечание - Оценивание риска может быть использовано для содействия решениям по принятию или обработке риска

3.1.18 оценка риска: Общий процесс анализа риска и оценивания риска (ГОСТ Р 51901.1-2002)

3.1.19 оценка величины риска: Процесс присвоения значений вероятности и последствий риска. (ГОСТ Р 51901.1-2002)

Примечание - Оценка величины риска может рассматривать стоимость, выгоды, озабоченность участвующих сторон и другие переменные, рассматриваемые при оценивании риска.

3.1.20 ранг риска: Порядковое значение уровня остаточного риска.

3.1.21 риск: Сочетание вероятности нанесения ущерба и тяжести этого ущерба (ГОСТ Р 51898-2002, ГОСТ Р МЭК 61508-4-2007).

3.1.22 риск-менеджмент (менеджмент риска): Скоординированные действия по руководству и управлению организацией в отношении риска (ГОСТ Р 51897-2002).

Примечание - Обычно менеджмент риска включает оценку рисков, обработку рисков, принятие рисков и коммуникацию рисков.

3.1.23 система управления безопасностью движения (система менеджмента безопасности движения): Совокупность взаимосвязанных и взаимодействующих элементов управления применительно к обеспечению безопасности движения, включающая в себя элементы: структура, функции, ресурсы, деятельность по планированию, реализации, мониторингу и улучшению процессов обеспечения безопасности движения.

3.1.24 управление риском: Действия, осуществляемые для выполнения решений в рамках менеджмента рисков (ГОСТ Р 51901.1-2002).

Примечание - Управление риском может включать мониторинг, переоценивание и соответствие принятым решениям.

3.1.25 уровень риска: Масштаб риска или совокупности рисков, который характеризуется определенным сочетанием последствий и вероятности их осуществления.

3.2 В настоящей методике применяются следующие сокращения:

СТО - стандарт организации.

ОАО "РЖД" - открытое акционерное общество "Российские железные дороги".

СМБД - система менеджмента безопасности движения.

4 Общие положения

Риск является неотъемлемой частью всех бизнес-процессов. Во всех случаях риск может быть управляем. В некоторых ситуациях риск может быть настолько мал, что его не стоит принимать во внимание, в других случаях, риски должны тщательно управляться.

Определение методов оценки уровня риска, степени его управляемости и методов воздействия на риск является основной целью данного документа.

Данная методика построена в соответствие с разделами проекта СТО "РЖД" "Риск-менеджмент в организации обеспечения безопасности движения" и разъясняет требования данного проекта стандарта, а также приводит методические рекомендации по реализации требований.

На Рисунке 1 представлен общий процесс риск-менеджмента.

5 Ответственность

5.1 Обязанностью всего персонала филиалов, дирекций и структурных подразделений является предоставление информации о любых существующих или потенциальных рисках, а также оказание помощи при управлении рисками.

5.2 Персонал филиалов, дирекций и структурных подразделений, ответственный за принятие решений о создании новых проектов или внесении изменений обязан проанализировать потенциальный эффект изменений на:

- увеличение рисков;

- создание новых опасностей.

В случае увеличения рисков или создания новых опасностей, должны быть приняты меры управления рисками.

5.3 Персонал филиалов, дирекций и структурных подразделений, ответственный за управление проектами или изменениями, обязан обеспечить единство системы путем:

- управления риском, включая исключение или минимизацию любых идентифицированных опасностей и рисков;

- назначения ответственности;

- поддержания документации по процессу риск-менеджмента;

- постоянного мониторинга потенциальных рисков и мер управления рисками.

5.4 Руководители филиалов, дирекций и структурных подразделений несут ответственность за:

- анализ деятельности, содержащейся в пунктах 5.1-5.3;

- оценку и управление рисками на уровне филиалов, дирекций и структурных подразделений, а также утверждение планов управления рисками на более низких уровнях управления;

- обеспечение полноты требуемой документации.

6 Идентификация риска

6.1 Первым этапом процесса риск-менеджмента является установление области применения, внешнего и внутреннего контекстов, а также сторон, участвующих в процессе риск-менеджмента.

6.2 Идентификация рисков основывается на результатах факторного анализа и использования действующих показателей оценки состояния безопасности движения. (В соответствии с Методическими указаниями по внедрению функциональной стратегии обеспечения гарантированной безопасности и надежности перевозочного процесса в ОАО "РЖД", утвержденными распоряжением ОАО "РЖД" от 09.12.2009 N 20756) Эффективная идентификация рисков является ключевым процессом риск-менеджмента, поскольку упущенный из рассмотрения риск может привнести ошибку в общий профиль рисков.

6.3 На этапе идентификации риска должны даваться ответы на следующие вопросы:

- Какие виды деятельности и процессы должны подвергаться анализу риска?

- Где и при каких обстоятельствах риски должны подвергаться первоначальному или повторному анализу?

- Кто участвует в процессе риск-менеджмента и какие участники перевозочного процесса подвергаются рискам?

- Какие виды рисков должны рассматриваться?

Примечание - Участниками перевозочного процесса, подверженными риску, могут являться организации, группы людей или отдельные индивидуумы, которые так или иначе затрагиваются риском, например: персонал, пассажиры, грузоотправители, грузополучатели, владельцы подвижного состава, инфраструктуры, подъездных путей необщего пользования, поставщики и т.д.

6.4 Определение сторон, подверженных риску, на ранней стадии процесса риск-менеджмента позволяет вовлечь в процесс риск-менеджмента квалифицированных в соответствующей области специалистов.

6.5 Рекомендуется идентифицировать риски таким образом, чтобы описание их последствий были четко понятны. Например, повреждение инфраструктуры в результате схода железнодорожного подвижного состава или травмы пассажиру в результате падения с платформы.

6.6 Способы идентификации риска могут включать:

- использование результатов факторного анализа,

- использование данных отраслевых информационных систем, систем мониторинга и диагностики,

- экспертную идентификацию,

- техническую ревизию и технический аудит;

- составление вопросников;

- анализ существующих мер управления;

- использование статистики;

- прочие формализованные методы.

6.7 Причины рисков (опасности) могут быть различны по природе и могут возникать вследствие различных обстоятельств, например: внешних условий, каких-либо действий или их отсутствия, отказов в системе. Детальное понимание причин риска необходимо для создания эффективных мер управления.

Примечание - Пример контрольного перечня опасностей и рисков для безопасности движения приведен в Приложении А.

6.8 Последствия риска могут быть определены в рамках идентификации риска. В случае наличия нескольких различных последствий, рекомендуется проводить идентификацию риска для каждого последствия в отдельности.

6.9 В процессе идентификации риска важно определить уже существующие меры управления. Существующие меры направлены на снижение вероятности возникновения риска или его последствия. Документирование существующих мер управления необходимо для описания текущей ситуации, обеспечивая тем самым то, что существующие меры управления не будут ошибочно устранены.

7. Оценка риска

7.1 Вторым этапом процесса риск-менеджмента является оценка величины риска, которая сопоставляется с оценками величины других рисков для определения приоритетности мер управления риском, а также для выделения ресурсов.

7.2 Наибольшее количество выделяемых ресурсов или наиболее высокий приоритет мер управления риском должно соответствовать рискам с наибольшей оценкой величины.

7.3 Оценка величины риска также должна использоваться для установления уровня допустимости риска.

7.4 Результаты анализа риска должны подвергаться проверке с целью подтверждения их справедливости. Проверки, например, могут состоять в сравнении прогнозируемых уровней отказов на основе анализа рисков с имеющимися статистическими данными.

7.5 Риски должны оцениваться, используя качественную оценку на основе двух параметров: последствие рисковой ситуации и вероятности возникновения рисковой ситуации.

7.6 Риски должны оцениваться дважды, во-первых, для определения неотъемлемого риска, т.е. риска без принятых мер управления. Большинство неотъемлемых рисков имеют высокие значения, отражая отсутствие мер управления или их отмену. После этого риски подвергаются переоценке для определения остаточного риска, т.е. риска после того как меры управления внедрены. Таблица последствий риска, и таблица вероятности риска, должны быть составлены для оценки величины риска.

Примечание - Последствия определяются либо на основе показателей безопасности жизнедеятельности, либо на основе прочих показателей ущерба от нарушений безопасности движения. Если последствия рискового события могут быть различны, то следует использовать последствие с максимальной тяжестью.

Оценка	Ущерб (тяжесть последствий)	Характеристика тяжести последствий
		Безопасность движения	Фин. ущерб	Безопасность жизнедеятельности	Эффективность процесса
5	Критический	Транспортное происшествие (крушение, авария)	Свыше 1 000 000 р.	Групповой несчастный случай с двумя и более пострадавшими со смертельным исходом	Прекращение деятельности процесса на длительный период времени
4	Высокий	События, попадающие под п. 4 приказа Минтранса N 163-06г	500 000 - 1 000 000 р.	Групповой несчастный случай с тяжелым исходом; случай со смертельным исходом	Прекращение деятельности процесса на небольшой период времени
3	Значительный	События, попадающие под п. 5 приказа Минтранса N 163-06г	100 000 - 500 000 р.	Тяжёлый несчастный случай с инвалидным исходом	Привлечение дополнительных работников и ресурсов
2	Умеренный	Отказы технических средств, вызвавших задержки движения поезда до 1 часа	10 000 - 100 000 р.	Тяжёлая травма без инвалидного исхода	Дополнительная работа с привлечением ресурсов
1	Незначительный	Отказы технических средств без задержки движения поездов	До 10 000 р.	Лёгкая травма, с временной утратой трудоспособности	Дополнительная работа

Рисунок 2 - Пример определения тяжести последствий для нарушений безопасности движения

Оценка	Вероятность возникновения риска	Наблюдаемая частота
5	Высокая вероятность	1 раз в неделю
4	Средняя вероятность	1 раз в месяц
3	Вероятно	1 раз в квартал
2	Маловероятно	1 раз в год
1	Почти невероятно	однажды

Рисунок 3 - Пример определения частоты возникновения нарушения безопасности движения

7.7 Оценка величины риска является произведением оценки вероятности рискового события и его ущерба. (Пример приведен на Рисунке 4.)

7.8 По результатам оценки рисков проводится оценивание риска исходя из заранее определенных критериев и классификации риска.

7.9 Опасности и риски, находящиеся в красной зоне высокой величины рисков, требует принятия незамедлительных мер управления вплоть до исключения риска путем отказа от вида деятельности, связанного с риском. Данные риски высокой величины должны быть снижены, как минимум, до уровня риска средней и малой величины путем внедрения мер управления, или должны быть приняты экстренные меры безопасности.

7.10 Риски, находящиеся в зоне средней и малой величины рисков, должны быть управляемы и меры управления данными рисками должны подвергаться постоянному мониторингу на предмет их эффективности.

7.11 Риски, находящиеся в зоне незначимой величины риска, считаются допустимыми и не требуют дополнительных мер управления. (Дополнительные примеры оценок рисков содержатся в Приложении В).

Оценка вероятности возникновения риска	Тяжесть последствий (ущерб)
	Критический (5)	Высокий (4)	Значительный (3)	Умеренный (2)	Незначительный (1)
Высокая вероятность (5)	К (25)	К (20)	К (15)	Ж (10)	Ж (5)
Средняя вероятность (4)	К (20)	К (16)	К (12)	Ж (8)	З (4)
Вероятно (3)	К (15)	Ж (12)	Ж (9)	Ж (6)	З (3)
Маловероятно (2)	Ж (10)	Ж (5)	Ж (6)	З (4)	З (2)
Почти невероятно (1)	Ж (5)	З (4)	З (3)	З (2)	З (1)
В матрице использована следующая классификация значимости риска: К - красный уровень (высокая величина риска (15-25)); Ж - желтый уровень (средняя величина риска (5-14)); З - зеленый уровень (малая величина риска (1-4));

Рисунок 4 - Пример матрицы рисков

9 Примеры методов идентификации и оценки риска

9.1 Идентификация опасностей - подход формальной идентификации рисков на основе работы межфункциональной команды.

9.2 Использование исторических данных и статистики о нарушениях безопасности движения может оказаться полезным для идентификации рисков. Данный метод является приемлемым для частых событий, но может оказаться неверным для идентификации редких событий, которые не происходили в пределах данного филиала или структурного подразделения, но могут быть предвидены, так как они происходили где-либо еще.

9.3 Исследование опасностей и работоспособности (HAZOP) - это систематические методы идентификации опасностей, которые влияют на эффективную и безопасную работоспособность системы. Метод изначально разрабатывался для использования в химической промышленности, но сейчас свободно применяется во множестве других областей. Каждая часть системы рассматривается последовательно на предмет работоспособности, взаимодействий с окружающей средой и отклонений он нормальной работы.

9.4 Анализ видов и последствий потенциальных отказов и их критичности (FMECA) является одним из первых методов систематического анализа отказов. FMECA применяет функциональный подход для идентификации и классификации ключевых видов отказов системы и рассматривает эффекты на локальную работоспособность системы, эффекты на работоспособность системы в целом и возможные эффекты обострения в результате вторичных отказов.

9.5 Анализ дерева отказов описывает то, как происходит нежелательное событие. Деревья отказов зачастую дают количественную оценку, делая их полезными для оценки вероятности или частоты возникновения риска.

Дерево отказов строится, начиная с "события верхнего уровня" с возможными причинами под основным событием в виде дерева.

Деревья отказов используют логические элементы "И" и "ИЛИ". При элементе "И" два или более события должны произойти. При элементе "ИЛИ" достаточно одного события.

На рисунке 3 приводится пример дерева отказов на примере столкновения поездов, вызванного проездом запрещающего сигнала.

9.6 Анализ дерева событий. Деревья событий представляют собой логическую модель, которая идентифицирует и оценивает последствия события и последующих событий. Последующие события являются условными при появлении каждого предыдущего. Последствия обычно являются бинарными. Однако, они могут включать спектр последствий для соответствия различным перестановкам предполагаемых "успехов" и "отказов" событий. Например, система детектирования не обязательно полностью откажет, вместо этого она может быть 90% или 80% эффективной, и данные события могут быть построены раздельно. На рисунке 4 приводится пример дерева событий в случае столкновения поездов, вызванного проездом запрещающего сигнала.

9.7 С дополнительными инструментами оценки рисков можно ознакомиться в ГОСТ Р 51901.1-2002 "Менеджмент риска. Анализ риска технологических систем"

10 Обработка риска

10.1 Ниже приводятся основные стратегии управления риском для безопасности движения.

10.1.1 Исключение риска. Исключение риска полностью предотвращает возникновение риска. В связи с этим, когда возможно, исключение риска является наиболее предпочтительной стратегией для выработки мер управления.

Пример - использование виадуков исключает риск возможного ДТП на переезде.

10.1.2 Передача риска. При использовании данной стратегии, риск передается (полностью или частично) другой стороне на основе контракта или договора страхования.

Примечание - В случае передачи риска риск, как таковой, не исключаются, но возможные последствия передаются подрядной организации или страховой компании. При передаче риска необходимо быть уверенным, что таковая передача не нарушает существующее законодательство.

10.1.3 Снижение последствий. Данная стратегия обработки риска применяется для снижения последствий риска, но она не призвана уменьшать вероятность наступления рискового события.

10.1.4 Снижение вероятности. Данная стратегия обработки риска применяется для снижения вероятности риска, но она не призвана уменьшать последствия риска.

10.2 Оценка мер управления. Влияние меры управления на рассматриваемый риск должно оцениваться до её применения. Данная оценка может содержать:

- оценку эффективности меры управления;

- сравнение эффекта от внедрения одной меры управления или нескольких различных мер;

- исследование новых рисков, возникающих в результате внедрения мер управления;

- влияние мер управления на заинтересованные стороны;

- потенциальные возможности для неверного использования меры управления, ее провала или саботажа со стороны персонала или других сторон;

- ответственность за поддержание меры управления и за выделение ресурсов на ее функционирование;

- дополнительные экстренные меры управления на случай неработоспособности предлагаемых мер.

10.3 Поскольку значение величины риска должно переоцениваться после внедрения мер управления, возможны ситуации при которых значение риска не изменится. Это не означает, что меры управления не должны быть внедрены. Для управления риском необходимо в любом случае апробировать принятие и применение всех возможных мер управления.

10.4 План управления риском необходим для эффективного внедрения мер управления. План управления риском должен содержать механизмы мониторинга и надлежащего функционирования мер управления. Ответственность за меры управления должна быть определена наряду с требованиями по мониторингу и оценке эффективности мер управления риском.

11 Документирование процесса риск-менеджмента

11.1 Причины рисков и механизмы их влияния на рисковые события должны быть разъяснены в записях.

11.2 Риски должны определять потенциальные последствия, потери и ущербы, а также механизмы наступления последствий. Как минимум, записи должны содержать следующую информацию:

- идентифицированные риски;

- причины рисков;

- вероятность рискового события;

- последствия рисков;

- оценку величины риска (неотъемлемого и остаточного);

- меры управления риском.

11.3 Дополнительная информация, которая может содержаться в записях о рисках включает:

- конкретное место возникновения риска;

- стороны, подверженные риску (например, персонал на месте проведения работ; пассажиры, и т.д.);

- статистические данные, имеющие отношение к риску для безопасности движения;

- подверженные риску системы и процессы.

11.4 Доступность информации. Информация о рисках для безопасности движения должна быть доступна всем заинтересованным сторонам, за исключением информации, составляющей коммерческую тайну, и информации, требующей ограниченного доступа.

11.5 Пример реестра рисков приведен в приложении Б.

Приложение А
(рекомендуемое)

Примерный перечень опасностей и рисков для безопасности движения

А.1 Перечень опасных ситуаций и рисков:

- Столкновение;

- Сход;

- Проезд запрещающего сигнала светофора;

- Неисправность на железнодорожных переездах;

- Нарушение требований по размещению и креплению грузов;

- Неисправность средств крепления грузов;

- Нарушение требований по подготовке подвижного состава и груза к перевозке;

- Неисправность тягового подвижного состава;

- Неисправность железнодорожного подвижного состава;

- Неисправность устройств сигнализации, централизации и блокировки;

- Неисправность устройств связи;

- Неисправность контактной сети, электроснабжения;

- Неисправность пути;

- Несоответствия при управлении движением;

- Нарушение целостности поезда;

- Взрыв;

- Затопление, пожар, нарушение целостности конструкций сооружений инфраструктуры или подвижного состава;

- Несоответствия при проведении ремонтных и эксплуатационных работ;

А.2 Подверженные риску объекты и субъекты:

- Поезд;

- Железнодорожный подвижной состав;

- Груз;

- Автомобильный транспорт и автотракторная техника;

- Пассажиры;

- Персонал;

- Подрядчики;

- Члены общества;

- Животные;

- Железнодорожная инфраструктура;

- Искусственные сооружения;

- Прочие объекты.

А.3 Перечень по местоположению опасности и риска для безопасности:

- Главные пути;

- Приемо-отправочные и сортировочные пути;

- Железнодорожные переезды;

- Пешеходные переходы;

- Искусственные сооружения;

- Прилегающие территории;

А.4 Примерный перечень причин (согласно Положению о порядке служебного расследования и учета транспортных происшествий и иных, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, событий [далее - Положение]) рисков для безопасности движения:

- проезд железнодорожным подвижным составом запрещающего сигнала светофора или предельного столбика;

- столкновения пассажирских, почтово-багажных, грузопассажирских, людских, хозяйственных, грузовых или иных поездов с другими поездами или железнодорожным подвижным составом по всем причинам, не имеющим последствий, указанных в пункте 3 Положения, сходы железнодорожного подвижного состава в пассажирских, почтово-багажных, грузопассажирских, людских, хозяйственных, грузовых или иных поездах на перегонах и станциях по всем причинам, не имеющим последствий, указанных в пункте 3 Положения;

- прием поезда на занятый путь;

- отправление поезда на занятый перегон;

- развал груза в пути следования;

- излом оси, осевой шейки или колеса;

- излом боковины или надрессорной балки тележки вагона;

- обрыв хребтовой балки подвижного состава;

- ложное появление на напольном светофоре разрешающего показания сигнала вместо запрещающего или появление более разрешающего показания сигнала вместо показания, требующего продолжения следования поезда с уменьшенной скоростью;

- неограждение сигналами опасного места для движения поездов при производстве работ;

- затопление, пожар, нарушение целостности конструкций сооружений инфраструктуры или подвижного состава, связанные с несоблюдением условий безопасности движения, вызвавших полный перерыв движения поездов хотя бы по одному из путей на перегоне на один час и более;

- сходы железнодорожного подвижного состава при маневрах, экипировке и других передвижениях, не имеющих последствий, указанных в абзацах втором и третьем пункта 3 Положения;

- столкновения железнодорожного подвижного состава при маневрах, экипировке и других передвижениях, не имеющих последствий, указанных в абзацах втором и третьем пункта 3 Положения, но при которых повреждены локомотивы в объеме текущих ремонтов или вагоны в объеме текущего отцепочного или деповского видов ремонта;

- прием или отправление поезда по неготовому маршруту;

- перевод стрелки (под поездом, маневровым составом или локомотивом);

- отцепка вагона от пассажирского поезда в пути следования из-за технических неисправностей;

- неисправность вагона пригородного поезда (электропоезда, дизель-поезда, автомотрисы, рельсового автобуса), результатом которой явилась его отцепка в пути следования;

- неисправность железнодорожного подвижного состава, результатом которой явилась отмена отправления поезда со станции отправления или повлекшая высадку пассажиров из поезда на промежуточной станции;

- повреждение или отказ локомотива, вызвавшие вынужденную остановку пассажирского поезда на перегоне или промежуточной станции, если дальнейшее движение поезда продолжено с помощью вспомогательного локомотива;

- отправление поезда с перекрытыми концевыми кранами;

- излом рельса под поездом;

- саморасцеп автосцепок в поездах;

- отцепка вагона от грузового поезда в пути следования из-за нагрева буксы или других технических неисправностей;

- взрез стрелки;

- отцепка вагона от поезда на промежуточной станции из-за нарушения технических условий погрузки, угрожающих безопасности движения;

- обрыв автосцепки железнодорожного подвижного состава;

- падение на путь деталей железнодорожного подвижного состава;

- неисправности пути, железнодорожного подвижного состава, устройств сигнализации, централизации и блокировки, связи, контактной сети, электроснабжения и других технических средств, в результате которых допущена задержка поезда на перегоне хотя бы по одному из путей или на станции сверх времени, установленного графиком движения, на один час и более;

- неисправность пути, потребовавшая выдачи поездным диспетчером по заявке начальника вагона-путеизмерителя приказа о закрытии движения на участке или ограничения скорости движения поездов до 15 км/час;

- наезд поезда или одиночно следующего локомотива на механизмы, оборудование и посторонние предметы (объекты);

- несанкционированное движение железнодорожного подвижного состава на маршрут приема, отправления поезда или на перегон.

Приложение Б
(рекомендуемое)

Пример плана и программы управления рисками

Таблица Б.1 - Пример плана управления рисками

ПЛАН И ПРОГРАММА УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ Ответственный за управление рисками: __________________________ Номер оценки риска: __________________________________________					Составил: ___________________ Дата: _____________ Проверил: ___________________ Дата: _____________
Предмет риска (в порядке убывания значения риска)	Предлагаемые меры управления	Принимаются ли данные меры - Да/Нет?	Причины отказа от предлагаемой меры	Уровень риска после внедрения мер управления	Ответственный за внедрение	Ожидаемая дата внедрения или пересмотра	Как проводится мониторинг данного риска и мер управления?

Приложение В
(обязательное)

Пример реестра рисков

Таблица В.1 - Пример реестра рисков

Номер риска

Категория

Опасность

Риск

Собственный риск

Меры управления

Остаточный риск

Значимость

Статус мер управления

Требуемые действия

Ранг

Вер-ть

Посл-я

Риск

Мера 1

Мера 2

Мера 3

Вер-ть

Посл-я

Риск

В.1 Вероятность и последствия риска могут рассчитываться, например, на основе таблиц, представленных на Рисунке 2 и Рисунке 3.

В.2 Пример заполнения реестра рисков приводится в таблице В.2.

Таблица В.2 - Пример заполнения реестра рисков

Номер риска

Категория

Опасность

Риск

Собственный риск

Меры управления

Остаточный риск

Значимость

Статус мер управления

Требуемые действия

Ранг

Вер-ть

Посл-я

Риск

Мера 1

Мера 2

Мера 3

Вер-ть

Посл-я

Риск

1

Сход

Сход в результате излома рельса

Незначительные повреждения в результате схода поезда с рельсов; экономический ущерб 50-500 тыс. руб.

3

3

9

Осмотр пути

Ограничение скорости

2

3

6

Ж

1-2

2

Эксплуатация

Проезд запрещающего сигнала светофора

Авария или крушение; экономический ущерб более 3 000 тыс. руб.

3

4

12

Аккредитация машиниста

Знание маршрута

Приборы безопасности

2

3

6

Ж

1-2

3

Столкновение

Столкновение в результате отказа тормозной системы

Авария или крушение; экономический ущерб более 3 000 тыс. руб.

2

4

8

Осмотр подвижного состава

Ограничения скорости

Приборы безопасности

1

4

4

З

3

Таблица В.3 - Пример заполнения реестра рисков

П/п	Риск (перечень факторов, влияющих на нарушения безопасности движения; отказы технических средств)	Собственный риск			Меры управления			Остаточный риск			Значимость (высокий, средний, незначительный)	Ранг
		Р (Вероятность)	S (Ущерб)	Риск (P*S)	Мера 1	Мера 2	Мера 3	Р (вероятность)	S (Ущерб)	Риск (P*S)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1	рельсовые цепи:
1.1.	неисправность перемычек	5	1	5	приведение состояния перемычек к требованиям п. 3.4 инструкции от 08.10.2010 г. N ШЛ-1/483А	замена перемычек	установка дублирующих перемычек	4	1	4	З	12-15
1.2.	неисправность изоляции на стрелочном переводе	2	2	4	внеочередная проверка стрелочной изоляции	замена изолирующих частей на новые модернизированные		1	2	2	З	19-21
1.3.	неисправность рельсовых соединителей	3	1	3	контроль за стыками с неисправными соединителями	приварка неисправных соединителей (основных)	замена дублирующих соединителей	2	1	2	З	19-21
2	стрелки:
2.1.	разрегулировка контрольных тяг	3	2	6	технические занятия по изучению технологической карты N 20			2	2	4	З	12-15
2.2.	неисправность автопереключателя	4	2	8	технические занятия по изучению технологической карты N 20	замена электроприводов на новые модернизированные		3	1	3	З	16-18
2.3.	неисправность электродвигателя	4	2	8	технические занятия по изучению технологической карты N 20	направление рекламационных актов в случае обнаружения недостатков в конструкции		3	2	6	Ж	5-11
2.4.	неисправность монтажа электропривода	4	3	12	технические занятия по изучению технологической карты N 20	изготовление монтажа с применением новых технологий с последующей заменой старых		3	2	6	Ж	5-11
3	сигналы:
3.1.	перегорание светофорных ламп	4	1	4	изучение технологической карты N 10	направлять рекламационные акты на заводы-изготовители в случае обнаружения конструктивных недостатков		3	1	3	З	16-18
3.2.	неисправность ламподержателя	3	1	3	замена линзовых комплектов на новые	замена на светодиодные		1	1	1	З	22
4	неисправность кабеля:
4.1.	понижение изоляции	3	3	9	внеочередная проверка изоляции жил кабеля согласно технологической карте N 63	ремонт кабеля	замена кабеля	1	3	3	З	16-18
4.2.	обрыв жил	5	3	15	постановка кабеля на контроль диспетчерским аппаратом	ремонт кабеля	замена кабеля	3	2	4	З	12-15
4.3.	короткое замыкание	3	4	12	внеочередная проверка изоляции жил кабеля согласно технологической карте N 63	ремонт кабеля	замена кабеля	2	3	6	Ж	5-11
5	электропитающие установки:
5.1.	неисправность аккумуляторов	3	2	6	изучение технологической карты N 75	замена аккумуляторов на необслуживаемые		1	2	2	З	19-21
6	элементы защиты:
6.1.	неисправность предохранителей	4	2	8	тщательное комиссионное расследование причин перегорания предохранителей	создание бригад по обслуживанию питающих установок		2	2	4	З	12-15
7	РШ, стативы:
7.1.	потеря контакта в разъеме и плате	5	2	10	изучение технологической карты 86			4	2	8	Ж	2-4
7.2.	обрыв монтажных проводов	4	2	8	замена релейных шкафов выработавших свой ресурс			3	2	6	Ж	5-11
7.3.	неисправность монтажных подключений на клеммах и пайках	5	2	10	допуск к монтажным работам квалифицированных работников имеющих достаточный опыт	использование специального инструмента и приспособлений при выполнении работ по монтажу		3	2	6	Ж	5-11
8	неисправность на пульте ДСП	4	3	12	внеочередные проверки состояния монтажа и кнопок пультов ДСП электромеханиками СЦБ совместно с работниками РТУ			3	2	6	Ж	5-11
9	прочие причины:
9.1.	хищения	4	4	16	установка антивандальных приспособлений	информирование населения о возможных последствиях преступной деятельности (социальная реклама)		3	3	9	Ж	1
9.2.	порча	3	4	12	установка антивандальных приспособлений	информирование населения о возможных последствиях преступной деятельности (социальная реклама)		2	4	8	Ж	2-4
9.3.	стихийные явления	3	5	15	разработка мероприятий по действию в чрезвычайных ситуациях	практические занятия по действию в чрезвычайных ситуациях		2	4	8	Ж	2-4
10	неисправность аппаратуры	5	2	10	замена морально устаревших приборов СЦБ			3	2	6	Ж	5-11

Руководитель разработчика, генеральный директор ЗАО "Центр "Приоритет"

В.А. Лапидус

Руководитель разработки ведущий специалист ЗАО "Центр "Приоритет"

А.Н. Усольцев

Методика
оценки показателей процессов, влияющих на безопасность движения на основе оценки рисков

1 Область применения

Настоящая методика устанавливает порядок по оценке показателей процессов, влияющих на безопасность движения на основе оценки рисков в системе менеджмента безопасности движения ОАО "РЖД".

В настоящей методике рассматривается и оценивается деятельность таких процессов как:

- Сборочные процессы:

   - Грузовые перевозки;

   - Пассажирские перевозки.

- Поддерживающие процессы:

   - Деятельность хозяйств Т, В, Ш, Э, Д и т.д.

Требования данного документа распространяются на все подразделения аппарата управления ОАО "РЖД", филиалы ОАО "РЖД", структурные подразделения ОАО "РЖД" и ДЗО (далее - предприятия).

2 Нормативные ссылки

В настоящей методике использованы ссылки на следующие нормативные документы:

ГОСТ Р ИСО 9000-2008 Система менеджмента качества. Основные положения и словарь

ГОСТ Р ИСО 9001-2008 Система менеджмента качества. Требования

ГОСТ Р ИСО 9004-2008 Система менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности

Приказ Министерства транспорта Российской Федерации (Минтранс России) от 25 декабря 2006 г. N 163 г. Москва Об утверждении Положения о порядке служебного расследования и учета транспортных происшествий и иных, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, событий

Распоряжение N 552р от 20 марта 2009 г. Об утверждении Методических рекомендаций по применению в открытом акционерном обществе "Российские железные дороги" системы гармонизированных показателей для оценки безопасности движения поездов и системы организации деятельности по учету и использованию этих показателей

3 Термины, определения и обозначения

3.1 В настоящей методике применяются следующие термины.

3.1.1 процесс: Совокупность взаимосвязанных или взаимодействующих видов деятельности, преобразующих входы в выходы (ИСО 9000)

3.1.2 результативность: Это степень реализации запланированной деятельности и достижения запланированных результатов (ИСО 9000)

3.1.3 эффективность: Это соотношение между достигнутым результатом и использованными ресурсами (ИСО 9000)

3.1.4 несоответствие: невыполнение требований безопасности движения

3.1.5 комплексный показатель безопасности движения: показатель безопасности движения, определяемый на основе комплексной оценки риска для безопасности движения в выбранном процессе.

3.1.6 уровень безопасности движения: границы, определяемые экспертным путем на уровне группы процессов (дирекции, хозяйства, дороги, ОАО "РЖД")

3.1.7 отказ технического средства: Событие, заключающееся в нарушении работоспособного состояния технического средства (объекта) используемого в процессе.

3.1.8 корректирующие действия: действия, предпринятые для устранения причины обнаруженного несоответствия или другой нежелательной ситуации (ИСО 9000)

3.2 В настоящей методике применяются следующие сокращения:

СМБД - система менеджмента безопасности движения.

PDCA ("Plan-Do-Check-Act") - модель непрерывного улучшения процессов.

КД - корректирующие действия.

ДЗО - дочернее зависимое общество

4 Общие положения

4.1 Настоящая методика является рекомендованной для процессов и подразделений ОАО "РЖД", влияющих на безопасность движения.

4.2 Ответственность за назначение специалистов, привлекаемых к оценке показателей процессов, влияющих на безопасность движения на основе оценки рисков, возлагается на владельца процесса.

4.3 Цель разработки настоящей методики - оценить деятельность процессов и системы в целом с точки зрения безопасности движения.

4.4 Проверка соблюдения требований настоящего документа проводится при внутренних проверках, аудитах проводимых аудиторами СМБД или ревизорами по безопасности движения.

4.5 Ответственным за управление деятельностью по оценке показателей процессов, влияющих на безопасность движения на основе оценки рисков, является владелец процесса.

5 Обеспечение безопасности движения

5.1 Основой работ по обеспечению безопасности движения в ОАО "РДЖ" является разработка и внедрение эффективных мероприятий, направленных на предотвращение негативных событий и совершенствования системы организации и оказания услуг по грузовой и пассажирской перевозке.

Эти мероприятия могут быть разработаны только на основе глубоких, всесторонних и регулярных анализов состояния безопасности движения на всех уровнях управления.

5.2 Данная методика направлена на получение объективной оценки показателей процессов (результатов деятельности процессов) ОАО "РЖД" по обеспечению и повышению уровня безопасности движения, через проведение периодического анализа состояния безопасности движения.

5.3 Анализ проводится с целью:

- оценки уровня безопасности движения в истекшем периоде и определения тенденции его изменения по сравнению с предшествующими периодами;

- выявления опасных факторов, угрожающих безопасности движения и уровня рисков выявленных опасных факторов;

- оценки уровня профессиональной подготовки персонала;

- выявления неправильных или нерациональных методов эксплуатации подвижного состава и других средств;

- уточнения допустимых условий эксплуатации и выявления эксплуатационных недостатков;

- оценки эффективности мероприятий, проводившихся в отчетном периоде и направленных на повышение уровня безопасности движения;

- разработки рекомендаций для планирования мероприятий по обеспечению и повышению уровня безопасности движения.

5.4 Результаты проведенного анализа предназначены для руководящего персонала для организации разработки мероприятий, способствующих повышению уровня безопасности движения и их внедрения в практическую работу.

5.5 Разработанные мероприятия должны быть:

- ориентированы на устранение или минимизацию воздействия наиболее вероятных причин влияющих на возникновение негативных факторов риска;

- способны влиять не только на частоту возникновения опасных ситуаций, но и на степень их опасности;

- направлены на определение и устранение недостатков в проведении расследования негативных событий и функционировании системы добровольного информирования о проблемах в области обеспечения безопасности движения.

Мероприятия, направленные на улучшение безопасности движения разделяются на предупреждающие и корректирующие:

- корректирующие мероприятия направлены на устранение причин произошедшего нарушения.

- предупреждающие мероприятия направлены на устранение выявленных причин потенциального нарушения.

Повторение действия опасных факторов происходит в результате того, что мероприятия по исключению или ограничению их действия не разрабатывались, не внедрялись или оказывались неэффективными.

5.6 При рассмотрении действий опасных факторов должны быть проанализированы:

- характер проявления опасных факторов, особенности изменения определяющих параметров;

- условия, в которых возникло анализируемое проявление опасных факторов и их влияние на развитие нарушений и отказов технических средств;

- причины возникновения рисков и отклонений от установленных параметров;

- причины неэффективности ранее проведенных мероприятий.

5.7 Оценка и анализ процессов ОАО "РЖД" проводится для всех подразделений и процессов влияющих на безопасность движения.

5.8 При проведении анализа определяются тенденции изменения тех или иных показателей по сравнению с аналогичными отчетными периодами. Определяются причинно-следственные связи происшедших нарушений и отказов технических средств в зависимости от:

- типа выполняемых работ;

- степени опасности возникающих нарушений и отказов технических средств;

- причин возникновения нарушений и отказов технических средств;

- последствий для безопасности движения;

- этапа эксплуатации;

- особенностей эксплуатации подвижного состава и т.д.

5.9 Сбор информации и данных, требуемых для проведения анализа, внесение и уточнение информации в используемой базе данных должен проводиться постоянно (в установленные периоды времени).

5.10 Для проведения своевременного и качественного анализа в каждом подразделении или процессе должен быть назначен ответственный за подготовку соответствующих данных.

Лицо, ответственное за составление анализа, должно постоянно контролировать полноту и объективность учитываемой информации и подготавливать предварительные выводы.

5.11 Анализ должен проводиться с позиций системного подхода так, чтобы изучить свойства функционирования отдельных процессов системы и их взаимодействий с другими процессами системы и внесистемными процессами, явлениями, условиями, которые представляют угрозу обеспечения заданного уровня безопасности движения.

5.12 На основании проведенного анализа вырабатываются общие выводы о состоянии безопасности движения в отчетный период, а также достигнутом уровне безопасности движения по всем процессам влияющим на безопасность движения:

- определяются наиболее вероятные причины изменения уровня безопасности движения;

- проводится оценка эффективности проведенных мероприятий за предыдущий отчетный период;

- указываются тенденции изменения показателей безопасности движения.

5.13 Эффективность проведения анализа и использования полученных данных зависит от:

- полноты и достоверности имеющейся информации;

- уровня компетентности, заинтересованности и независимости лиц, осуществляющих проведение анализа;

- уровня конкретизации мероприятий по обеспечению безопасности движения, разрабатываемых по материалам анализа;

- уровня ответственности за исполнение мероприятий, разработанных на основании результатов анализа.

6 Оценка показателей процессов безопасности движения

Система оценки процессов является частью процесса непрерывного улучшения в системе менеджмента безопасности движения (СМБД) ОАО "РЖД" и направлена на улучшение безопасности предоставляемых услуг ОАО "РЖД" по перевозке пассажиров и грузов.

Задачей оценки показателей процессов является определение уровня безопасности процессов, таких как грузовые и пассажирские перевозки на сети дорог, а также поддерживающих процессов, влияющих на безопасность движения: ремонт и эксплуатация железнодорожного пути и сооружений, локомотивов, вагонов и др.

Оценка данных процессов осуществляется посредством проведения экспертного и статистического анализа данных.

Для проведения анализа состояния безопасности движения используются статистические показатели (информационные индикаторы) процессов, которые подразделяются на абсолютные и относительные, а также комплексный показатель безопасности движения.

Основой для определения показателей безопасности движения являются статистические данные, определяемые за каждый анализируемый период.

6.1 Абсолютные показатели процессов безопасности движения

Абсолютные показатели безопасности движения учитывают абсолютные значения происшедших нарушений. Данные показатели могут быть определены как для дороги в целом, так и для конкретных дистанций, процессов, подразделений и т.д.

Абсолютные статистические показатели безопасности движения подразделяются на:

- общие абсолютные статистические показатели - общее количество нарушений (крушения, аварии, транспортные происшествия) и отказов технических средств за анализируемый период;

- частные абсолютные статистические показатели - количество нарушений и отказов технических средств по одному или нескольким показателям.

6.2 Относительные показатели процесса безопасности движения

Относительные показатели - это цифровые обобщающие показатели, они являются результатом сопоставления двух статистических величин, абсолютного показателя и базисного показателя.

Подробное описание относительных показателей рассмотрено в Методических рекомендациях по применению в открытом акционерном обществе "Российские железные дороги" системы гармонизированных показателей для оценки безопасности движения поездов и системы организации деятельности по учету и использованию этих показателей.

Относительные показатели (статистические) безопасности движения определяются как отношение абсолютных статистических показателей к базисному показателю процесса, хозяйства или структурного подразделения в отчетный период.

Примеры базисных показателей процесса, хозяйства или структурного подразделения в отчетный период:

- общее число поездо-километров;

- общее число поездо-километров брутто;

- общее число километров пути;

- общее число вагоно-километров;

- общее число локомотиво-километров и т.д.

Относительные статистические показатели безопасности движения являются более универсальными критериями оценки состояния безопасности.

Относительные статистические показатели безопасности движения подразделяются на:

а) общие относительные статистические показатели безопасности движения - средний базисный показатель на одно нарушение или отказ технических средств (далее отказов) за анализируемый (отчетный) период, происшедшее на дороге, в процессе или хозяйстве. Определяется, по формуле 1.

(Формула 1)

где,

- общий относительный статистический показатель безопасности движения;

- базисный показатель (Показатель процесса, принятый в качестве основы, базы сравнения, сопоставления с другими показателями, примеры базисных показателей приведены выше по тексту. Данный показатель определяет самостоятельно в зависимости от выбранных задач);

- количество нарушений или отказов технических средств (число крушений или аварий или транспортных происшествий или событий или отказов технических средств отнесенных к ОАО "РЖД" в целом или к отраслевому хозяйству за отчетный год).

б) частные относительные статистические показатели безопасности - средний базисный показатель на одно нарушение или отказ, происшедший по конкретной причине; на одно нарушение или отказ, происшедший на конкретном участке пути и т.д.

6.3. Комплексный показатель процесса безопасности движения

6.3.1 Помимо определения абсолютных и относительных статистических показателей безопасности движения для оценки состояния безопасности движения, а, следовательно, и его уровня, может применяться комплексный показатель безопасности движения, представляющий собой средневзвешенный относительный статистический показатель количества особых событий. События должны быть расклассифицированы по значимости последствий.

Для этого выделим следующую классификацию:

1. Первый уровень (статистика крушений, аварий, транспортных происшествий);

2. Второй уровень (статистика событий);

3. Третий уровень (статистика отказов технических средств).

Расчет комплексного показателя безопасности движения производится по следующей формуле:

(формула 2)

где,

КП - комплексный показатель безопасности движения, демонстрирующий уровень безопасности движения рассматриваемого процесса;

i - порядковый номер уровня (i = 1 до n, где n - количество уровней);

БПi - показатель безопасности движения, демонстрирующий уровень безопасности процесса i-го уровня.

(формула 3)

где,

- количество нарушений или отказов i-го уровня

Кi - коэффициент влияния i-го уровня;

- базисный показатель, рассматриваемого процесса.

6.3.2 Комплексный показатель безопасности движения рассчитывается для каждой группы процессов, каждого хозяйства, дирекции и дорог (далее группа процессов). При расчете комплексного показателя, используется один и тот же коэффициент Кi. Например, Кi (Октябрьской железной дороги) = Кi (Свердловской железной дороги) = Кi (Западно-Сибирской железной дороги) и т.д.

Коэффициент влияния i-го уровня (Кi), можно рассчитать двумя способами:

Первый способ, Кi определяется экспертно. Каждому уровню присваивается коэффициент влияния, характеризующий материальные или иные потери для выбранной группы процессов. Кi определяется из равенства по формуле 4.

(где, ); (формула 4)

где,

- средний прямой экономический ущерб от одного нежелательного события 1-го уровня.

- средний прямой экономический ущерб от одного нежелательного события 2-го уровня.

- средний прямой экономический ущерб от одного нежелательного события 3-го уровня.

Пример экспертной оценки приведен на рисунке 1.

Второй способ, Кi определяется на основе статистики. Каждому уровню присваивается коэффициент, основанный на статистических данных нежелательных событий рассматриваемой группы процессов. Пример расчета коэффициента на основе статистики приведен в таблице 1.

Таблица 1 - Расчеты коэффициента для сети дорог за один год

N	Уровни	Статистика нежелательных событий	Коэффициент Кi
1	Первый уровень Крушения, аварии, транспортные происшествия	41
2	Второй уровень События	4287
3	Третий уровень Отказы технических средств	151941

6.3.3 Количество нарушений или отказов i-го уровня () является абсолютным статистическим показателем безопасности движения выбранного процесса (п. 6.1 настоящей методики). Статистические данные собираются в течение установленного периода (Например, в течение года). Пример статистических данных приведен в таблице 2.

Таблица 2 - Пример статистических данных региона N 1 дороги филиала ОАО "РЖД" за один год

Количество нарушений или отказов i-го уровня	Статистика нежелательных событий
- количество крушений, аварий, транспортных происшествий	0
- количество событий	53
- количество отказов технических средств	434

6.3.4 Базисный показатель (), рассматриваемого процесса, это показатель эксплуатационной работы (выполненной работы) за анализируемый период. Примеры базисных показателей приведены в Таблице 3.

Таблица 3 - Примеры базисных показателей

N	Наименование базисного показателя	Единицы измерения
1	эксплуатационная длина железнодорожных линий	км
2	общее число железнодорожных переездов на главных и станционных путях	тыс. шт.
3	сумма общего пробега локомотивов во всех работах и моторвагонного подвижного состава во всех видах движения	млн км пробега локомотивов и моторвагонного подвижного состава
4	общее число локомотиво-часов в пути и поездо-часов моторвагонного подвижного состава в движении	млн часов
5	число поездо-км во всех видах движения поездов	млн поездо-км
6	выполненных тонно-километров брутто	млрд т.км брутто
7	общее число локомотиво-километров в маневровой работе	млн локомотиво-км
8	пробег вагонов пассажирского парка в пассажирском движении	млн вагоно-км
9	пробег моторвагонного подвижного состава во всех видах движения	млн секцие-км моторвагонного подвижного состава во всех видах движения
10	сумма пробегов вагонов пассажирского парка и моторвагонного подвижного состава в пассажирском движении	млн км пробега
11	сумма локомотиво-километров в голове поездов и в одиночном следовании	млн локомотиво-км
12	общий пробег вагонов пассажирского и грузового парков во всех видах движения	млн вагоно-км
13	общий пробег вагонов в грузовом движении, включая передаточные и вывозные поезда	млн вагоно-км
14	общее число технических средств и систем: протяженность железнодорожных линий, оборудованных автоблокировкой, электрифицированных железнодорожных линий, линий связи, число единиц специального самоходного подвижного состава, другого специального подвижного состава, число локомотивов, оборудованных комплексными локомотивными устройствами безопасности (КЛУБ), другими локомотивными устройствами безопасности, число различных устройств контроля технического состояния подвижного состава, число устройств контроля схода подвижного состава (УКСПС) и других устройств, обеспечивающих безопасность движения поездов и маневровой работы	Измеряются в технических единицах или в физических единицах

Базисный показатель рассчитывается на основе статистических данных имеющихся в различных хозяйствах и дирекциях за анализируемый период. Как правило, данная статистика содержится в статистической отчетности по соответствующим хозяйствам и дирекциям.

6.3.5 Комплексный показатель безопасности движения (КП) рассматриваемого процесса, необходимо анализировать в комплексе с другими процессами, выполняющими аналогичную деятельность. Это позволит выявить наиболее слабые процессы, требующие первоочередного улучшения деятельности.

Для сравнения КП группы процессов рекомендуется воспользоваться диаграммой "Паука" или "столбиковой диаграммой". Пример расчета комплексного показателя безопасности движения для регионов дороги приведен в Приложении А.

Примечание: Комплексный показатель КП разных групп процессов сравнивать нельзя.

6.3.6 Чем меньше комплексный показатель (КП), тем лучше безопасность движения в рассматриваемом процессе. Чем больше комплексный показатель (КП), тем хуже безопасность движения в рассматриваемом процессе.

Для наиболее эффективной работы по определению наиболее рисковых процессов с точки зрения безопасности движения, на уровне групп процессов (дирекции, хозяйства, дороги) необходимо определить уровни безопасности движения. Уровни безопасности движения приведены в Таблице 4

Таблица 4 - Уровни безопасности движения

Уровни безопасности движения	Наименование уровня безопасности движения	Границы уровней безопасности движения
"Зеленый"	"результативный" - уровень безопасности движения находится на высоком уровне	[0; )
"Желтый"	"потенциально опасный" - уровень безопасности движения находится на низком уровне	[; )
"Красный"	"опасный" - угроза безопасности движения	[; )

и определяются экспертным путем, основываясь на влияние деятельности группы процессов на безопасность движения (см. Рисунок 2)

Примечание 1: Чем сильнее влияние деятельности группы процессов (чем больше риск возникновения ситуации) на безопасность движения, тем жестче должны быть границы уровней безопасности движения ( и ).

Примечание 2: Границы должны подчиняться следующим условиям:

1) ;

2) и рекомендуется пересматривать не реже одного раза в год, ужесточая условия (снижая границы "Зелёного" и "Желтого" уровней).

7 Отчетность по оценке и анализу процессов влияющих на безопасность движения

Отчет по оценке и анализу процессов влияющих на безопасность движения должен документально обосновывать уровень безопасности движения рассматриваемого процесса. Информация в отчете должна быть представлена в доступной и удобной форме. Пояснения относительно оценки и анализа безопасности движения процесса, должны быть изложены на языке, понятном предполагаемому читателю.

Отчет по оценке и анализу состояния безопасности движения должен содержать:

- статистические данные основных показателей безопасности движения за отчетный период в сравнении с аналогичными показателями за предыдущий период;

- определение тенденций изменения показателей безопасности движения за отчетный период в сравнении с аналогичными показателями за предыдущий период;

- раскрытие основных причин (опасных факторов), приведших к нежелательным событиям;

- анализ опасных факторов, выявленных в отчетном периоде;

- анализ нарушений, выявленных при проведении проверок, аудитов процессов и мер для их устранения;

- оценку эффективности мероприятий, проводившихся с целью повышения уровня безопасности движения в отчетный период и предотвращения действия выявленных опасных факторов;

- выводы из анализа состояния безопасности движения за отчетный период;

- рекомендации по безопасности движения, направленные на предотвращение повторения имевшихся нежелательных событий и непроявление выявленных опасных факторов;

- описание наиболее характерных нежелательных событий.

В приложении Б представлены аналитические методы и средства необходимые для проведения анализа и оценки показателей безопасности движения.

Приложение А

Расчет комплексного показателя безопасности процесса для регионов дороги
(Пример)

Пример, рассмотрим деятельность регионов на дороге филиале ОАО "РЖД" со следующей классификацией:

4. Первый уровень (статистика крушений, аварий, транспортных происшествий);

5. Второй уровень (статистика событий);

6. Третий уровень (статистика отказов технических средств).

КП = (БП1 + БП2 + БП3) / 3 (формула А1)

где,

БП1 - показатель безопасности движения, демонстрирующий уровень безопасности движения процесса, "первого уровня"

БП2 - показатель безопасности движения, демонстрирующий уровень безопасности движения процесса, "второго уровня"

БП3 - показатель безопасности движения, демонстрирующий уровень безопасности движения процесса, "третьего уровня"

(формула А2)

(формула A3)

(формула А4)

где,

- коэффициент влияния 1-го уровня

- коэффициент влияния 2-го уровня

- коэффициент влияния 3-го уровня

- базисный показатель, рассматриваемого процесса

- количество крушений, аварий, транспортных происшествий

- количество событий

- количество отказов технических средств

В таблице А1 приведены данные деятельности регионов на дороге на основе которых производится расчет комплексного показателя безопасности движения по формуле А1.

Таблица А1 - Данные деятельности регионов на дороге

Коэффициенты комплексного показателя	Комплексный показатель безопасности движения по регионам дороги филиала ОАО "РЖД"
	Регион 1	Регион 2	Регион 3	Регион 4	Регион 5	Среднее
	0	0	0	0	0	0
	61	53	67	85	49	63
	498	434	645	852	279	541,6
	1
	10
	1000
(млрд т. км брутто)	1,204029	1,300541	1,29104	1,305702	1,19982	1,260226
КП	1,83	1,47	1,90	2,39	1,44	1,81

Комплексные показатели безопасности движения регионов дороги рассчитываются по формуле А5.

(формула А5)

Используя диаграмму "Паука" визуально отобразим комплексные показатели безопасности движения (Рисунок А1)

Экспертно на уровне дороги были определены границы уровней безопасностей движения: = 0,75; = 1,5.

Вывод: Каждому из регионов дороги присваивается уровень безопасности движения (Таблица А2). Наиболее проблемные регионы (1, 3, 4), требуют первоочередного улучшения деятельности (Например, КД или вливания инвестиций).

Таблица А2 - Уровни безопасности движения по регионам дороги

Регионы дороги	КП	Уровень безопасности движения
Регион 1	1,85	"Опасный"
Регион 2	1,47	"Потенциально опасный"
Регион 3	1,9	"Опасный"
Регион 4	2,39	"Опасный"
Регион 5	1,44	"Потенциально опасный"

Приложение Б

Аналитические методы и средства

Статистический анализ. Многие аналитические методы и средства, используемые при проведении анализа аспектов безопасности, основаны на статистических процедурах и концепциях; например, при анализе риска применяются концепции статистической вероятности. Статистика играет важную роль в процессе анализа аспектов безопасности, помогая получить количественную оценку ситуаций и тем самым цифровые значения, отражающие суть проблемы. Это обеспечивает более надежные результаты для получения убедительных аргументов по аспектам безопасности.

Тот тип анализа аспектов безопасности движения, который проводится на уровне системы управления безопасностью, требует базовых навыков анализа цифровых данных, выявления тенденций и выполнения основных статистических расчетов. Статистические методы также пригодны для графического представления результатов анализов.

Хотя для целей анализа аспектов безопасности движения статистика является действенным инструментом, она может быть неправильно использована и как следствие может привести к ошибочным выводам. При выборе и использовании тех или иных данных в процессе статистического анализа необходимо проявлять осторожность. Для гарантии надлежащего применения более сложных методов может потребоваться помощь специалистов в области статистического анализа.

Статистические показатели безопасности движения иллюстрируют достижения в области безопасности движения в историческом разрезе; они позволяют получить "моментальный снимок" прошлых событий. Изображаемые в цифровой или графической форме, они обеспечивают простое и легко понимаемое представление об уровне безопасности движения в том или ином процессе в виде числа или частоты негативных происшествий, инцидентов или человеческих жертв за определенный период времени. На самом высоком уровне это может быть количество происшествий с человеческими жертвами за последние 10 лет. На более низком (более конкретном) уровне показатели безопасности движения могут включать такие факторы, как частота определенных технических событий.

Статистические показатели безопасности движения могут быть нацелены на конкретные аспекты деятельности организации, чтобы отслеживать результаты, достигнутые в области безопасности движения, или на выявление областей, представляющих интерес. Такой подход оказывает помощь в проведении анализа тенденций, выявлении опасных факторов, осуществлении оценки риска, а также при выборе мер контроля риска.

Анализ тенденций. Путем отслеживания тенденций в данных по безопасности движения можно предсказать будущие события. Возникающие тенденции могут указывать на зарождение источников опасности. Для оценки значимости замеченных тенденций можно использовать статистические методы. Можно определить верхние и нижние пределы приемлемых характеристик и сравнивать с ними текущие показатели. Анализ тенденций можно также применять для предупреждения, когда характеристики близки к выходу за приемлемые диапазоны.

Сравнения с нормативами. Возможны ситуации, когда отсутствуют достаточные данные для обеспечения фактической основы, которая позволила бы провести сравнение обстоятельств рассматриваемых событий или ситуаций с повседневными условиями.

Отсутствие надежных нормативных данных часто ставит под сомнение полезность анализа аспектов безопасности движения. В таких случаях может возникнуть необходимость обращения к реальному мировому опыту, где присутствуют аналогичные эксплуатационные условия.

Моделирование и испытания. В ряде случаев скрытые опасные факторы могут проявиться в ходе испытаний; например, для анализа материальных дефектов могут потребоваться лабораторные испытания. В случае подозрительных эксплуатационных процедур может потребоваться моделирование на местах в реальных эксплуатационных условиях или на тренажере.

Совещание группы экспертов. С учетом разнообразного характера опасных факторов и различных возможных подходов к оценке того или иного небезопасного условия необходимо принимать во внимание точки зрения других людей, включая коллег и специалистов. В вопросах определения наилучших корректирующих действий может также оказать помощь многопрофильная группа, сформированная для оценки свидетельств небезопасных условий.

Анализ затрат и выгод. Принятие рекомендуемых мер контроля факторов риска может зависеть от надежности анализов затрат и выгод. Затраты на реализацию предлагаемых мер соизмеряются с выгодами, которые предполагается получить в течение определенного времени. Иногда анализ затрат и выгод может показать, что принятие риска является предпочтительным вариантом в сравнении со временем, усилиями и затратами, необходимыми для осуществления корректирующих действий.

Руководитель разработчика, генеральный директор ЗАО "Центр "Приоритет"

В.А. Лапидус

Руководитель проекта, ведущий специалист ЗАО "Центр "Приоритет"

А.Н. Усольцев

Методика
составления плана предупреждающих действий потенциально возможных нарушений безопасности движения на основе процессного подхода и риск-менеджмента

1 Область применения

Настоящая методика устанавливает порядок и ответственность по выработке плана предупреждающих действий, направленных на устранение потенциально возможных нарушений в безопасности движения, на основе процессного подхода в системе менеджмента безопасности движения ОАО "РЖД".

Требования данного документа распространяются на все подразделения аппарата управления ОАО "РЖД", филиалы ОАО "РЖД", структурные подразделения ОАО "РЖД" и ДЗО (далее - предприятия).

2 Нормативные ссылки

В настоящей методике использованы ссылки на следующие нормативные документы:

ГОСТ Р ИСО 9000-2008 Система менеджмента качества. Основные положения и словарь

ГОСТ Р ИСО 9001-2008 Система менеджмента качества. Требования

ГОСТ Р ИСО 9004-2008 Система менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности

ГОСТ Р 51897-2002 Менеджмент риска. Термины и определения

ГОСТ Р 51901.1-2002 Менеджмент риска. Анализ риска технологических систем

ГОСТ Р 51901.12-2007 Менеджмент риска. Метод анализа видов и последствий отказов

ГОСТ Р 51901.13-2005 Менеджмент риска. Анализ дерева неисправностей

3 Термины, определения и обозначения

3.1 В настоящей методике применяются следующие термины.

процесс: совокупность взаимосвязанных или взаимодействующих видов деятельности, преобразующих входы в выходы (ГОСТ Р ИСО 9000)

результативность: степень реализации запланированной деятельности и достижения запланированных результатов (ГОСТ Р ИСО 9000)

эффективность: связь между достигнутым результатом и использованными ресурсами (ГОСТ Р ИСО 9000)

коррекция: действие, предпринятое для устранения обнаруженного несоответствия (ГОСТ Р ИСО 9000)

предупреждающие действия: действие, предпринятое для устранения причины потенциального несоответствия или другой потенциально нежелательной ситуации (ГОСТ Р ИСО 9000)

владелец процесса: должностное лицо или коллегиальный орган управления, имеющий в своем распоряжении ресурсы, необходимые для выполнения процесса, и несущий ответственность за результат процесса.

риск: сочетание вероятности события и его последствий (ГОСТ Р 51897)

последствие: результат события (ГОСТ Р 51897)

событие: возникновение специфического набора обстоятельств, при которых происходит явление (ГОСТ Р 51897)

вероятность: мера того, что событие может произойти (ГОСТ Р 51897)

оценка риска: общий процесс анализа риска и оценивания риска (ГОСТ Р 51897)

3.2 В настоящей методике применяются следующие сокращения:

СМБД - система менеджмента безопасности движения.

СТО - стандарт организации.

PDCA ("Plan-Do-Check-Act") - цикл непрерывного улучшения процессов.

ПД - предупреждающие действия

ДЗО - дочернее зависимое общество

4 Общие положения

4.1 Настоящая методика является рекомендованной для процессов и подразделений ОАО "РЖД", деятельность которых влияет на безопасность движения.

4.2 Цель разработки настоящей методики - регламентация этапов планирования предупреждающих действий, направленных на устранение или снижение влияния причин потенциальных нарушений.

4.3 Ответственность за назначение специалистов, составляющих планы предупреждающих действий, направленных на устранение потенциально возможных нарушений безопасности движения, возлагается на владельцев процессов.

4.4 Ответственным за управление деятельностью по составлению планов, направленных на предупреждение потенциально возможных нарушений (далее потенциальных нарушений), влияющих на безопасность движения, является владелец процесса. В Таблице 1 приведена ответственность по управлению этапами данной деятельности в соответствии с циклом PDCA.

Таблица 1 - Матрица ответственности

PDCA	Наименование этапов работ	Ответственное должностное лицо
Plan	Планирование деятельности по предупреждающим действиям	Владелец процесса
Do	Определение необходимых мероприятий, направленных на устранение причин потенциальных нарушений	Ответственный за разработку планов предупреждающих действий
Check	Оценка выполнимости и результативности мероприятий	Ответственный за разработку планов предупреждающих действий
Act	Анализ и улучшение деятельности по планированию предупреждающих действий	Владелец процесса

4.5 Проверка соблюдения требований настоящего документа проводится при внутренних проверках, аудитах, проводимых аудиторами или ревизорами по безопасности движения.

4.6 Владелец процесса несет ответственность за улучшение результативности и эффективности своего процесса. Диапазон улучшений может быть от небольших постоянных улучшений до стратегических прорывных улучшений. Задача владельца процесса в деятельности по улучшению - не ожидать появления нарушений, а предупреждать их появления. Одним из основных элементов функционирования и улучшения систем менеджмента безопасности движения являются предупреждающие действия (ПД).

Действия владельца процесса при планировании ПД должны быть направлены на выявление и минимизацию влияния причин (несовершенство техники и организации производства, человеческие ошибки, природно-климатические воздействия, существующие системы и другие факторы) потенциальных нарушений (отказов оборудования и инцидентов, различных нарушений, потенциальных опасностей) приводящих к нежелательным последствиям (крупным авариям с негативными последствиями, влияющими на здоровье людей, окружающую среду, имущество, бизнес и т.д.).

На рисунке 4.6.1 приведена модель причинно-следственной связи, применяемой при разработке планов предупреждающих действий.

5 Алгоритм планирования предупреждающих действий

5.1 Таблица 2 - Алгоритм планирования предупреждающих действий.

6 Требования к выполняемым работам

6.1 Планирование деятельности по предупреждающим действиям

6.1.1 Владелец процесса должен организовать и спланировать деятельность, связанную с предупреждением потенциальных нарушений:

- Определить и провести оценку потенциальных нарушений;

- Назначить ответственных;

- Проводить оценку выполняемости и результативности мероприятий;

- Анализировать и улучшать деятельность по планированию предупреждающих действий.

6.1.2 Деятельность, направленную на предупреждение потенциальных нарушений необходимо осуществлять систематически. Систематичность планирования должна основываться на данных, полученных посредством соответствующих методов, включающих оценку предыдущих сведений по тенденциям и состоянию деятельности процесса и его соответствия предоставляемой услуге или продукции.

Планирование деятельности по предупреждению несоответствий в процессах ОАО "РЖД" должно осуществляться не реже одного раза в год. Как правило, данный этап проводится на основе заключительного анализа проведенных мероприятий по устранению причин потенциальных нарушений (п. 6.10).

6.2 Определение потенциальных нарушений

6.2.1 Владелец процесса должен организовать работы по обнаружению потенциальных нарушений. Для этого необходимо сформировать экспертную группу во главе с руководителем экспертной группы, которая должна обладать:

- знаниями и опытом работы в рассматриваемой области;

- полномочиями, связанными с возможностью управлять и воздействовать на проведение предупреждающих действий;

- знаниями применения методов и инструментов улучшения.

6.2.2 Для выявления и устранения потенциальных нарушений в экспертную группу может привлекаться персонал из других процессов или на договорных основах специалисты сторонних организаций.

6.2.3 С помощью экспертной группы владелец процесса должен определить потенциальные нарушения, влияющие на безопасность движения. Данные о потенциальных нарушениях могут быть получены из:

- статистических данных о безопасности движения

- анализа факторов риска в безопасности движения

- анализа рисков или анализа видов и последствий потенциальных нарушений;

- результатов анализа аналогичных отраслей;

- результатов анализа безопасности движения в филиалах и структурных подразделениях (технический аудит, ревизии, проверки, инспекционные обследования);

- измерений удовлетворенности заинтересованных сторон (опрос, анкетирование и другие способы получения обратной связи);

- измерений показателей процессов;

- экспертных оценок текущего и прогнозируемого состояния процесса;

- соответствующих записей системы менеджмента безопасности движения;

- уроков, извлеченных из прошлого опыта;

- результатов самооценки (внутренние аудиты);

- результатов анализа процессов, реализовавших ранее мероприятия направленные на предупреждение потенциальных нарушений.

6.2.4 Руководитель экспертной группы должен определить:

- периодичность работы экспертной группы;

- продолжительность каждой работы;

- регламент работ;

- состав и количество участников экспертной группы;

- обязанности, ответственность;

- место работ;

- необходимые материалы и ресурсы (бумага, маркеры, доски, оргтехника);

- источники информации, необходимой для проведения анализа процесса (деятельности), направленного на выявление потенциальных нарушений их причин и последствий;

- формы отчётности;

- способы взаимодействия участников команд.

При планировании руководитель экспертной группы должен учитывать загруженность участников экспертной группы. Для эффективной постановки данной задачи рекомендуется использовать метод "диаграмма Ганта".

Примечание: Диаграмма Ганта (англ. Gantt chart, также ленточная диаграмма, график Ганта) тип столбчатых диаграмм, который используется для иллюстрации плана, графика работ. Является одним из инструментов планирования.

6.2.5 При формировании наиболее полного перечня потенциальных нарушений необходимо учесть все потенциальные нарушения в безопасности движения даже на первый взгляд самые незначительные.

В данном случае рекомендуется использовать метод "Мозгового штурма". В соответствии с данным методом участники экспертной группы должны выявить как можно больше потенциальных нарушений, в том числе и маловероятные. Затем из всех вариантов отобрать наиболее удачные, которые могут быть использованы в дальнейшей работе.

6.2.6 В Приложении А приведена рекомендуемая форма, предназначенная для регистрации потенциальных нарушений. В соответствующих графах формы необходимо указать наименование процесса, ФИО и должность владельца процесса и представителей экспертной группы, ответственных за выполнение действий, выявленные потенциальные нарушения, а также полученную экспертную оценку риска (п. 6.5). Данная форма заполняется в течение всех работ, направленных на выявление потенциальных нарушений, их причин и последствий и утверждается владельцем процесса.

6.3 Определение последствий потенциального нарушения

Экспертная группа должна провести анализ выявленных потенциальных нарушений и идентифицировать потенциальные опасности, влияющие на внутренних и внешних потребителей, окружающую среду, общество, инфраструктуру и др.

На данном этапе экспертной группе рекомендуется построить "Дерево последствий", начальной точкой которого является выявленное потенциальное нарушение. Экспертная группа должна проанализировать все возможные варианты развития событий, приводящие к отрицательным последствиям (потенциальным опасностям).

Выявленные потенциальные опасности оцениваются в соответствии со шкалами по экспертному определению величины последствия (S), приведенными в Приложении Б. При этом, если возникает спорный вопрос, какое значение будет принимать величина последствия (S), следует выбирать максимальное из предложенных величин (S).

Примечание: Экспертной группе рекомендуется разработать или воспользоваться существующими критериями оценки величины последствия. Это повысит воспроизводимость и точность экспертной оценки. Пример приведен в Приложении Б.

6.4 Определение причин потенциального нарушения

6.4.1 При определении причин потенциального нарушения рекомендуется использовать метод анализа "Дерева неисправностей" в виде организованного графического представления условий или других факторов, вызывающих нежелательное нарушение. В Приложении В приведен метод "Дерево неисправностей".

Процедура анализа "Дерева неисправностей" должна состоять из следующих этапов:

- определение вершины событий - нарушения, влияющего на безопасность движения;

- выявление причин потенциальных нарушений, которые при совместном появлении могут вызвать появление вершины событий;

- конструирование "Дерева неисправностей";

- анализ "Дерева неисправностей";

- ведение записей по результатам анализа.

6.4.2 В "Дерево неисправностей" должны включаться события, являющиеся следствием всех причин. Такие события должны включать результаты воздействия всех условий, которые могут воздействовать на причины, включая те, появление которых возможно в процессе работы, даже если они не предусмотрены в нормативной документации.

События, которые рассмотрели и исключили из дальнейшего анализа, должны быть зарегистрированы. Такие события в итоговое "Дерево неисправностей" не включают.

Если "Дерево неисправностей" выявляет проблему работоспособности процесса (системы), вызванную существующей ошибкой, то событие, описывающее эту неисправность, должно быть включено в дерево неисправностей. Оно должно быть отмечено как событие, которое уже существует. Это необходимо для того, чтобы учесть воздействие многократных ошибок.

Развитие отдельной ветви дерева неисправностей заканчивается после того, как достигнуты события хотя бы одной из следующих групп:

- основные события - независимые события, для которых подходящие для их описания характеристики могут быть определены отличными от "Дерева неисправностей" способами;

- события, которые не должны разрабатываться далее по решению экспертной группы;

- события, которые были или будут рассмотрены в дальнейшем в другом дереве неисправностей. Если событие исследовано, оно должно иметь ту же идентификацию, что и соответствующее событие в предыдущем дереве неисправностей так, чтобы последующее дерево эффективно формировало продолжение предыдущего.

6.4.3 После конструирования дерева неисправностей экспертная группа должна провести анализ полученного дерева. Цель анализа дерева неисправностей в том, чтобы обеспечить количественную оценку вероятности появления вершины событий или выбранного набора событий. Для численной оценки дерева неисправностей необходимы соответствующие вероятностные данные. Для определения количественных значений могут использоваться данные безопасности, надежности, прогнозирования технического состояния, испытаний и эксплуатации и др. В Приложении Г представлена рекомендуемая балльная оценка вероятности возникновения причины потенциального нарушения.

Примечание: Экспертной группе рекомендуется разработать или воспользоваться существующими критериями оценки вероятности возникновения. Это повысит воспроизводимость и точность экспертной оценки. Пример приведен в Приложении Г.

6.5 Оценка потенциальных нарушений

6.5.1 Для проведения оценки потенциальных нарушений необходимо оценить риск потенциальных нарушений и установить приоритетность.

6.5.1.1 Составляющие оценки риска определяют экспертным путем. Оценку риска рассчитывают как произведение двух составляющих риска S и О (произведение вероятности события на величину последствия). Анализ потенциальных нарушений проводят по единому алгоритму, включающему в себя последовательное выполнение следующих шагов:

- Определение последствий нарушения (п. 6.3).

- Экспертная оценка составляющей риска S - величина последствия (Приложение Б).

- Определение причин потенциального нарушения (п. 6.4).

- Экспертная оценка составляющей риска О - вероятности возникновения нарушения (Приложение Г).

- Расчет оценки риска потенциального нарушения (), где:

- - приоритетное число риска, j причины, i потенциального нарушения (ПЧР рассчитывается для каждой причины потенциального нарушения)

- - максимальное значение величины последствия из множества потенциальных опасностей i потенциального нарушения,

- - вероятность возникновения j причины, i потенциального нарушения.

6.5.1.2 По результатам оценки экспертная группа должна определить уровень риска в соответствии с Приложением Д и приоритетность в зависимости от которой будут проводиться работы по устранению и минимизации причин влияющих на потенциальные нарушения.

В соответствии с Приложением Д при разработке мероприятий в первую очередь рекомендуется обращать внимание на зону с "недопустимым" уровнем риска, затем с "нежелательным" уровнем риска и в последнюю очередь с "допустимым" и "не принимаемым в расчет" уровнями риска.

В соответствии с оценкой риска потенциальных нарушений экспертная группа выбирает наиболее значимые потенциальные нарушения и вносит информацию в бланк (Приложение А), кратко описывает меры противодействия (направления работ по устранению причин потенциальных нарушений) и определяет ответственных по разработке планов предупреждающих действий.

Перед подписанием данного бланка владельцу процесса рекомендуется выполнить:

- проверку всех наиболее значимых рисков для обеспечения уверенности в том, что они являются правдоподобными в условиях имеющейся информации;

- подтверждение правильности использованных методов, моделей и данных;

- проверку результатов анализа с привлечением персонала, не участвующего в выполнении анализа;

- проверку результатов анализа на устойчивость по отношению к различным форматам данных и их источникам (см. п. 6.2.3 настоящей методики).

При наличии соответствующей возможности рекомендуется сопоставлять результаты оценки с наблюдениями.

6.6 Определение необходимых мероприятий

6.6.1 Ответственный за разработку плана предупреждающих действий должен в соответствии с формой, представленной в Приложении Е и на основании предложенных экспертной группой мер противодействия, разработать необходимые мероприятия, направленные на устранение причин потенциального нарушения.

Мероприятия должны соответствовать масштабу и значимости выявленных причин и планироваться с точки зрения их экономической целесообразности (необходимые ресурсы п. 6.7 настоящей методики).

Применяемые меры, направленные на устранение причин, должны обеспечивать достижение одной из следующих целей:

- Ликвидировать риск/препятствие/нарушение;

- Минимизировать вероятность возникновения события;

- Снизить последствия, даже если это произойдет;

- Компенсировать последствие страховой суммой;

- Увеличить обнаруживаемость признаков того, что это может случиться.

6.6.2 По результатам планирования необходимых мероприятий формируется документ содержащий:

- Мероприятия необходимые для устранения причин потенциальных нарушений;

- Сроки выполнения мероприятий;

- Ресурсы необходимые для выполнения мероприятий (п. 6.7);

- Ответственных исполнителей за выполнение мероприятий;

- Перечень нормативных документов.

В Приложении Е представлена рекомендуемая форма данного документа.

При формировании мероприятий необходимо придерживаться основных этапов в соответствии с циклом PDCA:

- Планирование;

- Выполнение запланированных мероприятий;

- Мониторинг, Контроль;

- Анализ, Улучшение.

6.7 Определение необходимых ресурсов

6.7.1 Ответственный за разработку плана предупреждающих действий должен определить необходимые ресурсы для выполнения запланированных мероприятий.

При определении необходимых ресурсов для проведения предупреждающих действий необходимо учесть:

- продолжительность выполнения предупреждающих действий;

- интервал времени (периодичность) между испытаниями;

- время, необходимое для проведения корректирующих действий;

- необходимое оборудование;

- материально-технические ресурсы;

- задействованный персонал.

Должна быть приведена точная информация относительно каждого предписанного действия, когда и в каком количестве необходимы ресурсы.

6.8 Оценка выполнимости и результативности мероприятий

6.8.1 Ответственный за разработку плана предупреждающих действий должен совместно с владельцем процесса провести оценку выполнимости и результативности мероприятий, направленных на устранение причин потенциальных нарушений.

Для этого необходимо провести сравнительный анализ возможностей процесса установленным мероприятиям.

При оценке владельцу процесса рекомендуется выполнить:

- проверку на достаточность запланированных мероприятий направленных на устранение причин потенциального нарушения;

- проверку достаточности необходимых ресурсов для выполнения запланированных мероприятий.

6.8.2 В случае если при оценке выполняемости и результативности мероприятий было выявлено, что возможности процесса частично или полностью не позволяют провести предупреждающие действия, владелец процесса должен документально обосновать данное решение и проинформировать вышестоящее руководство организации.

На основании полученной обратной связи от вышестоящего руководства владелец процесса должен инициировать процесс по коррекции планов предупреждающих действий.

6.9 Утверждение плана предупреждающих действий

Владелец процесса на основе проведенной оценки выполняемости и результативности мероприятий принимает положительное или отрицательное решение.

В случае положительного решения владелец процесса ставит подпись под документом (п. 6.8), определяющим необходимые мероприятия, направленные на устранение причин потенциального нарушения.

В случае отрицательного решения владелец процесса возвращает документ с комментариями по улучшению. В данном случае экспертная группа проводит коррекцию запланированных мероприятий с учетом новых требований.

6.10 Анализ и улучшение деятельности по планированию предупреждающих действий

По результатам проведенных предупреждающих действий рекомендуется создать базу данных обо всех проблемах и нарушениях, решённых в данном процессе, для накопления информации и её использования в дальнейшем. База данных должна быть доступной, для того, чтобы и другие процессы имели возможность улучшить свою деятельность, влияющую на безопасность движения, на основе лучшей практики реализации предупреждающих действий, направленных на устранение причин потенциальных нарушений.

В Приложении Ж представлены дополнительные инструменты и методы анализа, рекомендуемые при планировании предупреждающих действий.

В Приложении З представлен пример заполненных форм по планированию работ по предупреждающим действиям.

Приложение А

Перечень потенциальных нарушений

Наименование процесса: __________________________________________________________________________________

Владелец процесса: ____________________________________  ________________________________________________

                                  (ФИО)                                  (Должность)

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

N	Нарушение	Потенциальное последствие нарушения	S	Потенциальная причина нарушения	О	Оценка риска	Меры противодействия	Ответственный
1
2
3

СОСТАВ ЭКСПЕРТНОЙ ГРУППЫ

N	ФИО	Должность	Подпись
Руководитель экспертной группы
1
Экспертная группа
2
3
4

Подпись владельца процесса ____________________ Дата утверждения ___________________

Приложение Б

Составляющая оценки риска - "Величина последствия" (пример)

Критерии величины последствия					Балл S
для пассажиров	для персонала	для груза	для собственника	для других
Гибель пассажиров	Гибель персонала	Розлив и рассыпание опасного груза	Собственность ремонту и восстановлению не подлежит	Несоответствие государственным нормам без предупреждения	10
Полная или частичная утрата трудоспособности	Полная утрата трудоспособности	Утрата груза без вреда окружающей среде	Восстановление собственности через капитальный ремонт	Несоответствие государственным нормам с предупреждением	9
Временная утрата трудоспособности	Частичная утрата трудоспособности	Частичная утрата груза	Повреждение собственности в объеме среднего ремонта, с задержкой движения поездов	Формулируется самостоятельно	8
Требуется оказание первой доврачебной помощи	Временная утрата трудоспособности	Задержка более чем на сутки	Повреждение собственности в объеме текущего ремонта, с задержкой движения поездов	-"-	7
Материальный ущерб более 300 рублей	Увольнение	Задержка менее чем на сутки	Повреждение собственности в объеме среднего ремонта	-"-	6
Задержка	Требуется оказание первой доврачебной помощи	Недовольство в обслуживании	Повреждение собственности в объеме текущего ремонта	-"-	5
Материальный ущерб менее 300 рублей	Депремирование		Задержка движения поездов	-"-	4
80% пассажиров ощущают легкий дискомфорт	Дискомфорт	Дискомфорт	Применяется дублирующее устройство	-"-	3
20% пассажиров ощущают легкий дискомфорт	Легкий дискомфорт	Легкий дискомфорт	Незначительный отказ	-"-	2
Нет последствия	Нет последствия	Нет последствия	Нет последствия	Нет последствия	1

Приложение В

Анализ "дерева неисправностей"

"Дерево неисправностей" представляет собой совокупность качественных или количественных приемов, при помощи которых выявляются методом дедукции, выстраиваются в логическую цепь и представляются в графической форме те условия и факторы, которые могут способствовать определенному нежелательному событию (называемому вершиной событий). Неисправностями или авариями, идентифицируемыми в "дереве", могут быть события, связанные с повреждениями механической конструкции компонента, ошибками персонала или любыми другими событиями, которые влекут за собой нежелательное событие. Начиная с вершины событий, выявляются возможные причины или аварийные состояния следующего, более низкого функционального уровня системы. Последующая поэтапная идентификация нежелательного функционирования системы в направлении последовательно снижающихся уровней системы приводит к искомому уровню системы, которым является аварийное состояние компонента. Пример "дерева неисправностей" представлен на рисунке В.1 и для аварийного генератора представлен на рисунке В.2. Таблица наиболее распространенных символов "дерева неисправностей" представлена на рисунке В.3.

"Дерево неисправностей" предоставляет возможность подхода, который является в высокой степени системным, но в то же время достаточно гибким для того, чтобы обеспечить возможность анализа множества факторов, включая взаимодействия людей и физические явления. Применение подхода по принципу "сверху вниз", неявного по своей методике, концентрирует внимание на тех воздействиях неисправности или аварии, которые имеют непосредственное отношение к вершине событий. Это представляет собой определенное преимущество, несмотря на то, что может стать и причиной утраты тех воздействий, которые являются существенно важными где-нибудь еще. Анализ "Дерева неисправностей" особенно полезен для анализа систем с множеством областей контакта и взаимодействий. Графическое представление приводит к тому, что можно без особого труда понять поведение системы и поведение включенных в него факторов. Более детальные подробности, касающиеся "Дерева неисправностей", представлены в МЭК 61025

Событие А на рисунке будет происходить только в случае, если произошли оба события В и С. Событие С произойдет в случае, если произошло событие D или Е.

Символы "дерева неисправностей"

Блок описания события

Наименование или описание события, код события и вероятность его появления (по мере необходимости) должны быть включены в рамку символа

Базовое событие

Событие, которое не может быть подразделено

Переключатель И

Событие происходит только в том случае, если одновременно происходят все составляющие события

Переключатель ИЛИ

Событие происходит в том случае, если происходит любое из составляющих событий либо в единственном числе, либо в любом из сочетаний

Вход в блок

Событие, определяемое где-нибудь в другом месте "дерева неисправностей"

Примечание - Символы взяты из МЭК 61025 и использованы на рисунке В.1 и В.2. (Существуют также альтернативные условные обозначения символов "дерева неисправностей").

Приложение Г

Составляющая оценки риска - "Вероятность возникновения"
(пример)

Вариант N 1

Критерии вероятности возникновения Не чаще чем	Балл О
1 раз в час	10
1 раз в 4 часа	9
1 раз в 8 часов	8
1 раз в 16 часов	7
1 раз в сутки	6
1 раз в неделю	5
1 раз в месяц	4
1 раз в квартал	3
1 раз в год	2
За гарантийный период причина себя не проявит	1

Вариант N 2

Критерии вероятности возникновения		Балл О
Частота возникновения	Экспертная оценка
Постоянно - в час	Фактически это уже случилось	10
Очень часто - в день	Очень высокая	8-9
Часто - в неделю	Высокая	6-7
Нечасто - в месяц	Средняя	4-5
Редко - в год	Низкая вероятность	2-3
Маловероятно - в 10 лет	Маловероятно	1

Приложение Д

Матрица "частота - последствие" (оценка приемлемости риска)

Частота возникновения опасного события	Уровни риска
9-10	Нежелательный	Недопустимый	Недопустимый	Недопустимый
7-8	Допустимый	Нежелательный	Недопустимый	Недопустимый
5-6	Допустимый	Нежелательный	Нежелательный	Недопустимый
3-4	Не принимаемый в расчет	Допустимый	Нежелательный	Недопустимый
2	Не принимаемый в расчет	Не принимаемый в расчет	Допустимый	Нежелательный
1	Не принимаемый в расчет	Не принимаемый в расчет	Не принимаемый в расчет	Допустимый
	1-2	3-5	6-8	9-10
	Величина последствия опасного события

Приложение Е

План реализации

Наименование процесса: __________________________ потенциального нарушения:______________________________

Причины потенциального нарушения: _______________________________________________________________________

Ответственный: ______________________________________  __________________________________________________

                              (ФИО)                                        (Должность)

1. План реализации

N

Мероприятия (PDCA)

Срок реализации

Результат

янв

фев

март

апр

май

июнь

июль

авг

сен

окт

ноя

дек

1.

Планирование

2.

3.

Выполнение

4.

5.

Контроль, мониторинг

6.

7.

Анализ, улучшение

8.

2. Необходимые ресурсы
N	Мероприятия	Ресурсы		Нормативные документы
		Материальные	Человеческие
1.
2.
3.

Подпись владельца процесса ___________________ Дата утверждения __________________

Приложение Ж

Рекомендуемые методы и инструменты

N этапа	Наименование выполняемого действия	Методы и инструменты
1	Планирование деятельности по предупреждающим действиям	Диаграмма Гантта
2	Определение потенциальных нарушений	Мозговой штурм Статистические методы
3	Определение последствий потенциального нарушения	Мозговой штурм Дерево событий
4	Определение причин потенциальных нарушений	Мозговой штурм Диаграмма Исикавы
5	Оценка потенциальных нарушений	Метод экспертных оценок Диаграмма Исикавы Диаграмма Парето
6	Определение необходимых мероприятий	Диаграмма Гантта 5W + 1H + 1S
7	Определение необходимых ресурсов	Анализ технологических процессов
8	Оценка выполняемости и результативности мероприятий	Метод экспертных оценок
9	Утверждение плана предупреждающих действий	Метод экспертных оценок
10	Анализ и улучшение деятельности по планированию предупреждающих действий	Аудиты СМБд процесса Z-график

Приложение З

Перечень потенциальных нарушений

Наименование процесса: Калибровка СИ (средств измерения)

Владелец процесса: Иванов И.И. ________________________ зам. начальника ___________________

                    (ФИО)                                (Должность)

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

N	Нарушение	Потенциальное последствие нарушения	S	Потенциальная причина нарушения	О	Оценка риска	Меры противодействия	Ответственный
1	Прибор откалиброван неправильно	безопасность движения поездов	8	Вышел из строя эталон	2	16	Пересмотр графика поверки эталонов	Иванов И.И.
		безопасность движения поездов	8	Некачественное выполнение методики калибровки (не по всем параметрам)	3	24	Анализ и пересмотр методики калибровки. Повысить уровень квалификации персонала	Иванов И.И.
2	Выход из строя СИ в период межкалибровочного интервала	безопасность движения поездов	8	Устаревшее СИ	7	56	Разработать план замены устаревших СИ	Иванов И.И.

СОСТАВ ЭКСПЕРТНОЙ ГРУППЫ

N	ФИО	Должность	Подпись
Руководитель экспертной группы
1	Иванов И.И.	Зам. начальника
Экспертная группа
2	Петров И.П.	Инженер
3	Петров А.Н.	Аналитик

План реализации

Наименование процесса: калибровка СИ

Наименование потенциального нарушения: Выход из строя СИ в период межкалибровочного интервала

Причины потенциального нарушения: Устаревшее СИ, недостаточная квалификация персонала используемого СИ

в работе

Ответственный: Иванов И.И ____________________ зам. начальника________________________

                 (ФИО)                           (Должность)

1. План реализации

N

Мероприятия (PDCA)

Срок реализации

Результат

янв

фев

март

апр

май

июнь

июль

авг

сен

окт

ноя

дек

1.

Планирование

Х

Программа работ

2.

Выполнение

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

3.

Анализ устаревших СИ

План приоритетной замены уст. СИ

4.

Замена устаревших СИ на новые

5.

Создание плана обучения персонала

План обучения персонала

6.

Обучение персонала

Свидетельство

7.

Периодический инструктаж

Записи в журнале

8.

Контроль, мониторинг

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

9.

Мониторинг внедрения СИ

Записи в журнале

10.

Мониторинг посещаемости обучения

Записи в журнале

11.

Анализ, улучшение

Х

Х

Х

Х

12.

Анализ работ первого полугодия

Экспресс-отчет

13.

Коррекция

Коррекция плана

14.

Анализ работ за год

Отчет

15.

Составление плана работ на следующий год

План работ на следующий год

2. Необходимые ресурсы
N	Мероприятия	Ресурсы		Нормативные документы
		Материальные	Человеческие
1.	Планирование	Оргтехника, Программные продукты, средства связи	Владелец процесса Экспертная группа	Настоящий стандарт
2.	Выполнение	Устаревшие СИ. Новые СИ Бюджет, учебные классы	Владелец процесса Экспертная группа Персонал на повышение квалификации Преподаватели Бригадиры	План реализации СТО по инструментам улучшения
3.	Контроль, мониторинг	Оргтехника, Программные продукты, средства связи	Экспертная группа	СТО по инструментам улучшения
4.	Анализ, улучшение	Оргтехника, Программные продукты, средства связи	Владелец процесса Экспертная группа

Руководитель разработчика, генеральный директор ЗАО "Центр "Приоритет"

В.А. Лапидус

Руководитель проекта, ведущий специалист ЗАО "Центр "Приоритет"

А.Н. Усольцев

Руководитель разработчика, генеральный директор ЗАО "Центр "Приоритет"

В.А. Лапидус

Руководитель проекта, ведущий специалист ЗАО "Центр "Приоритет"

А.Н. Усольцев