Приложение N 10. Форма 10 дсо-ПФР "Акт о воспрепятствовании доступу должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих выездную проверку, на территорию или в помещение плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение"

Приложение N 10
к приказу Министерства труда и
социальной защиты РФ
от 1 июля 2013 г. N 286н

 

Форма 10 дсо-ПФР

 

Место штампа

территориального органа

Пенсионного фонда

Российской Федерации (далее - ПФР)

 

Акт
о воспрепятствовании доступу должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих выездную проверку, на территорию или в помещение плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение

 

___________________                                  N __________________

     (дата)

 

     Мною, ______________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О. должностного лица органа контроля за уплатой

           страховых взносов на дополнительное социальное обеспечение -

                       руководителя проверяющей группы)

________________________________________________________________________,

                (наименование территориального органа ПФР)

в соответствии с частью 2     статьи 36   Федерального  закона от 24  июля

2009 г. N 212-ФЗ "О страховых    взносах   в  Пенсионный фонд   Российской

Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,  Федеральный

фонд обязательного медицинского страхования"   составлен настоящий   акт о

том, что должностным лицам органа  контроля  за уплатой страховых взносов,

проводящим выездную проверку с  целью  контроля  правильности  исчисления,

полноты и своевременности уплаты (перечисления) взносов на  дополнительное

социальное обеспечение плательщиком взносов на дополнительное   социальное

обеспечение

________________________________________________________________________,

            (полное и сокращенное наименование организации

                  (обособленного подразделения)

 

регистрационный номер в территориальном

органе ПФР (код подчиненности)          ________________________________,

ИНН                                     ________________________________,

КПП                                     ________________________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)           ________________________________,

 

назначенную на основании решения о проведении выездной проверки

_________________________________________________________________________

   (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

                            органа ПФР)

__________________________ от _____________________ N ___________________

    (Ф.И.О.)                          (дата)

воспрепятствован доступ_________________________________________________,

                          (в помещение организации (обособленного

                             подразделения) или на ее территорию)

находящейся (располагающейся) по адресу:_________________________________

                                        (адрес организации (обособленного

                                             подразделения),

_________________________________________________________________________

 иные сведения, идентифицирующие территорию или помещение организации

                  (обособленного подразделения)

                                       _________________  _______________

                                          (подпись)        (Ф.И.О.)

____________________________________   _________________  _______________

(должность руководителя организации       (подпись)        (Ф.И.О.)

обособленного подразделения)

_______________________________ от подписания настоящего акта отказался*.

(должность, Ф.И.О. руководителя

организации (обособленного

      подразделения),

или уполномоченного представителя)

 

_________________________________________________ __________ ____________

(должность руководителя проверяющей группы органа  (подпись)   (Ф.И.О.)

    контроля за уплатой страховых взносов на

     дополнительное социальное обеспечение)

 

     Экземпляр акта о воспрепятствовании доступу должностных лиц   органа

контроля за уплатой страховых взносов, проводящих выездную проверку,   на

территорию или    в   помещение   плательщика взносов на   дополнительное

социальное обеспечение получил.

_________________________________________________________________________

    (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного

        подразделения), или уполномоченного представителя)

 

______________________   ___________________________

     (подпись)                    (дата)

 

______________________________

* Запись делается в случае отказа проверяемого лица подписать настоящий акт.