Приложение. Сертификат на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров

Приложение
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 19 августа 2013 г. N 4221-Пр/13

 

БЛАНК

 

            Министерство здравоохранения Российской Федерации

 

                            Федеральная служба
                    по надзору в сфере здравоохранения
                             (Росздравнадзор)
                 109074, Москва, Славянская пл. 4, стр. 1
                     Тел.: (499) 578-02-30, 698 45-38

 

                                СЕРТИФИКАТ
 на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их
             прекурсоров N __________от ____________________
                      сроком действия до __________

 

     Настоящий сертификат подтверждает право ввоза в Российскую Федерацию
 (вывоза из Российской  Федерации)  наркотических  средств,  психотропных
 веществ и их прекурсоров
 ________________________________________________________________________
     (наименование организации-заявителя, ИНН организации-заявителя)
 по контракту N ____________ от ________________________, заключенному с
 ________________________________________________________________________
              (наименование организации-контрагента, страна)
 согласно приложению.

 

 Приложение: на.....листах

 

 Сертификат без приложения не действителен

 

Приложение
к сертификату Росздравнадзора
на право ввоза (вывоза) наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров
от 19 августа 2013 г. N 4221-Пр/13

 

1. Заявление N 

3. Наименование и местонахождение производителя, страна происхождения

4. Грузополучатель и его местонахождения

ОКПО

2. Заявитель и его местонахождение

ОКПО

Идентификационный N 

 

 

 

 

5. Сроки ввоза (вывоза)

6. Контракт на внешнеторговую деятельность (договор) N         от

срок действия до

7. Код ЕТН ВЭД ТС и классификационный N СМТК ООН

 

8. Вид транспорта или способ отправки

9. Лицензия на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N        от           до

 

10. Цель ввоза (вывоза)

11. Предполагаемое место и время пересечения государственной границы Российской Федерации (таможенной границы Таможенного союза)

12. Перечень ввозимых (вывозимых) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров

N п/п

Торговое наименование

наркотических средств,

психотропных веществ и их

прекурсоров (МНН)

Лекарственная форма

Единица измерения

Общее количество

Сертификат качества (для лекарственных средств)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Должность, подпись, печать,

Ф.И.О. уполномоченного лица организации-заявителя

Подпись должностного лица Росздравнадзора