Приложение. Форма разрешения на проведение клинических испытаний медицинского изделия и приложение к нему

Утверждена
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 19 августа 2013 г. N 4220-Пр/13

Форма

   Одноцветное изображение Государственного герба Российской Федерации

                     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ

                        В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                           (РОСЗДРАВНАДЗОР)

            РАЗРЕШЕНИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ

                         МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ

                     от ____________ N ___________

Медицинское изделие _____________________________________________________

                       (указывается наименование медицинского изделия

_________________________________________________________________________

  (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского

                        изделия по назначению*))

на основании приказа Росздравнадзора от ___________ N ____________

допущено к проведению клинических испытаний**.

Настоящее разрешение выдано _____________________________________________

                               (указывается полное и (в случае, если

                                      имеется) сокращенное

_________________________________________________________________________

наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая

           форма юридического лица, адрес (место нахождения))

Производитель ___________________________________________________________

              (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

_________________________________________________________________________

наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая

           форма юридического лица, адрес (место нахождения))

Место производства ______________________________________________________

                     (указывается адрес места производства медицинского

                                        изделия)

Номер регистрационного досье N _________ от ___________

Настоящее разрешение имеет приложение на ______ листах

     ___________                                  _________      ________

     (должность)                                  (подпись)      (Ф.И.О.)

                                                           М.П.