Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 14 июня 2013 г. N 600 "О совершенствовании организации пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития плода/ребенка" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 3. Форма направления на пренатальную диагностику
Приложение 3. Форма направления на пренатальную диагностику
Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 14 июня 2013 г. N 600
Форма направления на пренатальную диагностику
| Штамп медицинского учреждения | Лицевая сторона |
| Направление на пренатальную диагностику | |
| Беременная (заполняется только печатными буквами): |
Ультразвуковое исследование: дата проведения |
| Фамилия __________________________ | Копчиково-теменной размер (КТР) _________________________ |
| Имя/Отчество _____________________ | Бипариетальный размер (БПР) _________________________ |
| Дата рождения ____ _______ ______ день месяц год |
Толщина воротникового пространства (ТВП) ___________________________ (для первого триместра) |
| Носовая кость: | |
| Срок беременности по УЗИ __________ _____ недели дни |
|
| Домашний адрес ___________________ __________________________________ |
Кол-во ________________________ |
| Телефоны (дом., раб., моб.) __________________________________ |
Дата забора крови: ____ _________ _____ день месяц год |
| Округ ____________________________ Наименование ГБУЗ ________________ |
Вес беременной в кг: __________ _______________________________ (взвешивание необходимо проводить в день взятия крови) |
| Лабораторный номер _______________ | |
| Обратная сторона | |
| Клиническая информация: | Количество и исход предыдущих беременностей (необходимо подчеркнуть): |
| Первый день последней менструации: ______ _________ _____ день месяц год |
здоровый ребенок, смерть ребенка в первые 5 дней жизни, мертворождение, самопроизвольные аборты на ранних сроках беременности |
| Данная информация: ________ _______________ точная сомнительная |
|
| Особенности течения настоящей беременности (необходимо подчеркнуть): |
Предыдущие беременности: |
| токсикоз | с дефектом нервной трубки ____ _____ да нет |
| многоводие | с синдромом Дауна ____ _____ да нет |
| инфекционные заболевания | с другими врожденными пороками развития ____ _____ да нет |
| лекарственная терапия, угроза прерывания |
|
| Инсулинозависимый диабет: ____ _____ да нет |
|
| Гормональное лечение в ходе данной беременности: ____ _____ да нет |
|
| Курение: ____ _____ да нет |
|
| Заболевания щитовидной железы: ____ _____ да нет |
Наличие генетических аномалий у кровных родственников ____ _____ да нет |
| Облучение кого-либо из супругов: ____ _____ да нет |
Дополнительные сведения: _______________________________ |
| Бесплодие в анамнезе: ____ _____ да нет |
|