Приложение N 2. Форма учета профессиональных заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью на борту судов, занимающихся морским судоходством

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 11 сентября 2013 г. N 458

Форма учета профессиональных заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью на борту судов, занимающихся морским судоходством за____год

N п/п	Наименование показателя	Всего	Тяжесть профзаболеваний
			Без утраты трудоспособности	С утратой трудоспособности	Со смертельным исходом
1.	Количество профессиональных заболеваний на борту судна*
2.	Вредные производственные факторы, послужившие причиной профессиональных заболеваний**:
		-
		-
		-
		-
		-
3.	Наименование профессионального заболевания***:
		-
		-
		-
		-
		-

______________________________

* Под судном следует понимать объект согласно подпункту i п. 1 ст. II Конвенции.

** Указывается конкретный вредный производственный фактор согласно Акту о случае профессионального заболевания.

*** Указывается наименование профессионального заболевания согласно перечню профессиональных заболеваний, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 N 417н.