Приложение N 1. Заявление

ЗАЯВЛЕНИЕ*(1)

В Госавтоинспекцию ________________________________________________________
(наименование регистрационного подразделения)

Я, __________________________________________________________________ прошу
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Зарегистрировать

(необходимую строчку
подчеркнуть)

новое, приобретенное в Российской Федерации

ввезенное в Российскую Федерацию

приобретенное в качестве высвобождаемого военного имущества

изготовленное в Российской Федерации в индивидуальном порядке из сборочного комплекта либо являющееся результатом индивидуального технического творчества

временно ввезенное в Российскую Федерацию на срок более 6 месяцев

Внести изменения в связи с

(необходимую строчку
подчеркнуть)

изменением собственника (владельца)

изменением данных о собственнике (владельце)

заменой, либо получением регистрационных знаков взамен утраченных или пришедших в негодность

получением свидетельства о регистрации ТС и (или) ПТС взамен утраченных или пришедших в негодность

изменениями регистрационных данных не связанных с изменением конструкции

изменением конструкции

Снять с регистрационного учета в связи с:

(необходимую строчку подчеркнуть)

вывозом его за пределы территории Российской Федерации и (или) окончанием срока регистрации на ограниченный срок

дальнейшей утилизацией

Прекратить регистрацию транспортного средства в связи с:
(необходимую строчку подчеркнуть)

утратой (неизвестно место нахождения транспортного средства или при невозможности пользоваться транспортным средством)

хищением

продажей (передачей) другому лицу

Транспортное средство:

Марка, модель

Год выпуска

VIN идентификационный номер

Регистрационный знак (при наличии)

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)
физического лица)

Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица __________

Документ, удостоверяющий личность*(2) ______________________________________

ИНН (для физических лиц при наличии) ________________________________________

Адрес регистрации юридического лица
или адрес места жительства физического лица _________________________________

(Индекс, субъект Российской Федерации,      

_______________________________________________________________________

район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Тел. _________________ Адрес электронной почты (при наличии) _________________

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА*(3)

_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________
(серия, номер, когда, кем выдан)

Адрес места жительства

___________________________________________________
(субъект Российской Федерации, район,

__________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Телефон _______________________________

__________________________________________________________________________

(дата)

(подпись)

(И.О. Фамилия заявителя)

СВЕДЕНИЯ

О ТРАНСПОРТНОМ

СРЕДСТВЕ*(4)

Из паспорта транспортного средства и (или) регистрационного документа (заполняется заявителем или из информационных учетов)

По результатам осмотра сотрудником регистрационного подразделения ГИБДД

Марка, модель ТС

Год выпуска

Тип/категория ТС

Цвет

Регистрационный знак

Идентификационный номер VIN

Кузов (кабина, прицеп) N

Шасси (рама) N

Мощность двигателя л.с./кВт

Экологический класс

Разрешенная максимальная масса

Масса без нагрузки

соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________________

(дата, время осмотра)

(подпись)

(И.О. Фамилия сотрудника)

ВНОСИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КОНСТРУКЦИЮ ТС*(5)

___________________________________________________

подробно описываются изменения в конструкцию (например, тип и марка устанавливаемых или демонтируемых узлов и агрегатов, способ монтажа) ____________________________

__________________________________________________________________________

(дата)

(подпись)

(И.О. Фамилия сотрудника)

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ

__________________________________________________________________________

(дата, время проверки)

(подпись)

(И.О. Фамилия сотрудника)

РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ

__________________________________________________________________________

(дата, время принятия решения)

(подпись)

(И.О. Фамилия сотрудника)

ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ

Регистрационные знаки или знаки "ТРАНЗИТ"

Паспорт транспортного средства (серия, N)

Документ, удостоверяющий право собственности (наименование)

Страховой полис (N, когда и кем выдан)

Иные документы, представленные заявителем

Квитанции N (при наличии)

проверено
__________________________________________________________________________

(дата, время приема документов)

(подпись)

(И.О. Фамилия сотрудника)

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ

Регистрационные знаки или знаки "ТРАНЗИТ"

Паспорт транспортного средства (серия, N)

Свидетельство о регистрации ТС (серия, N)

Иные документы

__________________________________________________________________________

(дата, время)

(подпись заявителя в получении)

__________________________________________________________________________

(дата, время оформления документов)

(подпись)

(И.О. Фамилия сотрудника)