Приложение 8. Форма наряда-допуска для производства газоопасных работ

Приложение 8

Срок хранения один год
со дня выдачи

Форма наряда-допуска для производства газоопасных работ

Предприятие_______________________ Подразделение_________________________

                        Наряд-допуск N_______________

Руководителю работ_______________________________________________________

                              (фамилия, инициалы, должность)

Производителю работ (наблюдающему)_______________________________________

                                  (фамилия, инициалы, должность, разряд)

с членами бригады_________чел.___________________________________________

                                 (фамилия, инициалы, разряд, группа)

_________________________________________________________________________

Руководитель работ_______________________________________________________

                             (подпись, фамилия)

Поручается_______________________________________________________________

                    (содержание работы, объект, место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Начало работы: дата_____________, время_____________.

Окончание работы: дата___________, время____________.

Для обеспечения безопасных условий необходимо:___________________________

                                                    (перечисляются

_________________________________________________________________________

     необходимые мероприятия по подготовке рабочих мест и меры

_________________________________________________________________________

   безопасности, в том числе подлежащие выполнению персоналом других

_________________________________________________________________________

   цехов, указываются инструкции, которыми следует руководствоваться)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада:___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты  анализа воздушной    среды   на содержание газов в   закрытых

помещениях и подземных сооружениях перед началом работы__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наряд выдал: дата____________________, время__________________,

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, фамилия)

Наряд продлил по: дата________, время____________,

_________________________________________________________________________

                       (должность, подпись, фамилия)

дата___________, время_____________.

Условия производства работы выполнены: дата__________, время_____________

Остаются в работе________________________________________________________

                     (оборудование, расположенное вблизи места работы

_________________________________________________________________________

  и находящееся под напряжением, давлением, при высокой температуре,

_________________________________________________________________________

                    взрывоопасное и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дежурный персонал других цехов (участков)________________________________

                                            (цех, должность,

_________________________________________________________________________

                   подпись, фамилия)

Отметка о     разрешении   начальника   смены электростанции   (дежурного

диспетчера)

_________________________________________________________________________

      (подпись или пометка о разрешении, переданном по телефону,

_________________________________________________________________________

                    и подпись начальника смены цеха)

Ответственное лицо дежурного персонала цеха (района)_____________________

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, фамилия)

Выполнение условий  производства   работ   проверили,   с  оборудованием,

оставшимся в работе, ознакомлены и к работе допущены.

Дата_________________,время___________________

Руководитель работ_________________. Производитель работ________________

                        (подпись)                          (подпись)

Инструктаж по проведению работ и мерам безопасности

Фамилия, И.О. инструктируемого	Должность инструктируемого	Расписка о получении инструктажа	Должность, подпись, фамилия, инициалы, инструктирующего

Оформление ежедневного допуска к работе, окончания работы, перевода на другое рабочее место

Наименование рабочих мест	Допуск к работе			Окончание работы
	Меры безопасности проверены. Бригада проинструктирована и допущена на рабочее место			Бригада выведена, наряд сдан
	Дата, время	Допускающий (подпись)	Производитель работ (подпись)	Дата, время	Производитель работ (подпись)	Ответственное лицо дежурного персонала (подпись)

Изменения в составе бригады

Введен в состав бригады (фамилия, инициалы, разряд, группа)	Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, разряд)	Дата, время	Руководитель работ (подпись)

Работа полностью окончена: дата_________________, время__________________

Производитель работ_____________________Руководитель работ_______________

                        (подпись)                           (подпись)

Рабочие места осмотрены, наряд закрыт: дата__________, время_____________

Ответственное лицо дежурного персонала___________________________________

                                                 (подпись)