Приложение 1. Распоряжение о плучении страховой суммы на случай смерти

Приложение 1
к Правилам страхования личного состава
добровольных пожарных дружин
от 28 декабря 1983 г. N 176

Распоряжение

Я,_______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя и отчество - полностью)

застрахован(ный/ная) за счет_____________________________________________

                                     (наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

                     учреждения, организации)

как член добровольной пожарной дружины в страховой сумме 400 руб., для ее

получения на случай своей смерти назначаю________________________________

                                      (фамилия, имя и отчество полностью,

_________________________________________________________________________

              если родственник - указать степень родства,

_________________________________________________________________________

          если получателем назначен ребенок - год его рождения)

проживающ(его/ую), по адресу_____________________________________________

(указать почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

"______"________________19 г.           _________________________________

                                           (подпись застрахованного)

         Собственноручную подпись застрахованного удостоверяю

М.П. "______"_______________19___ г.    _________________________________

                                             (должность и подпись)