Раздел 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций

Раздел 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций

Права и обязанности граждан, застрахованных по ОМС

Вопрос 1. Какие права имеют граждане в системе обязательного медицинского страхования?

Ответ. Статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" определено, что застрахованные лица имеют право на:

- бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

- замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского;

- выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- выбор врача;

- получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

- защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

- возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Вопрос 2. Обязанности застрахованных лиц.

Ответ. В соответствии со ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Вопрос 3. Какими правами наделен пациент, в том числе застрахованный по ОМС, при обращении за медицинской помощью?

Ответ. Статьей 19 Федерального закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено право каждого на медицинскую помощь. Кроме того, при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Вопрос 4. Каков порядок получения полиса ОМС единого образца?

Ответ. Оформление (получение) полиса ОМС застрахованным производится в заявительном порядке при выборе или замене страховой медицинской компании. Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом определяется Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н.

Обратиться за получением полиса гражданин может как лично, так и через своего представителя.

К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

- свидетельство о рождении;

- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

- страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии);

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

- документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);

- СНИЛС (при наличии);

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах" - удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

- вид на жительство;

- СНИЛС (при наличии);

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

- документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

- вид на жительство;

- СНИЛС (при наличии);

6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

- СНИЛС (при наличии);

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

- документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

- либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;

- СНИЛС (при наличии);

8) для представителя застрахованного лица:

- документ, удостоверяющий личность;

- доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленная в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации;

9) для законного представителя застрахованного лица:

- документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

На время изготовления полиса выдается временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

Вопрос 5. Каковы сроки действия полиса ОМС единого образца?

Ответ. Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства (т.е. имеющим вид на жительство) полис выдается без ограничения срока действия.

Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах" полис выдается на срок пребывания, указанный в их документах.

На срок действия разрешения на временное проживание полис выдается временно проживающим на территории России иностранным гражданам и лицам без гражданства (имеющим отметку УФМС РФ о разрешении на временное проживание, которое, как правило, выдается на 3 года).

Вопрос 6. В каких случаях необходимо переоформить полис ОМС?

Ответ. В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н, переоформление полиса осуществляется в случаях:

- изменения фамилии, имени, отчества, места жительства;

- замены паспорта или свидетельства о рождении вследствие исправления (уточнения) даты рождения, места рождения застрахованного лица;

- установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Вопрос 7. Как часто гражданин, застрахованный по ОМС, может менять страховую медицинскую организацию и в каких случаях?

Ответ. Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н регламентировано, что осуществить замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, он имеет право один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

Вопрос 8. В какой срок необходимо уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства?

Ответ. Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н предусмотрено, что застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

Вопрос 9. Как осуществляется обязательное медицинское страхование детей?

Ответ. Согласно п. 5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н, обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Вопрос 10. Категории иностранных граждан, имеющих право на ОМС в Российской Федерации.

Ответ. Право на ОМС в Российской Федерации, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ, имеют постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане. Согласно Федеральному закону от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин - лицо, получившее вид на жительство (выдается на пять лет); временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин - лицо, получившее разрешение на временное проживание (оформляется в виде отметки установленного образца в документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина; срок действия разрешения составляет три года).

Вопрос 11. Категории беженцев, имеющие право на ОМС в Российской Федерации.

Ответ. В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н к ним относятся следующие категории лиц:

- предъявляющие удостоверение беженца;

- предъявляющие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу;

- предъявляющие копию жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;

- предъявляющие свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации.

Вопрос 12. Какая медицинская помощь может быть предоставлена бесплатно, а какая на платной основе иностранным гражданам, временно пребывающим на территории РФ, то есть не имеющим право на ОМС?

Ответ. Временно пребывающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам в случае необходимости медицинскими организациями бесплатно оказывается:

- медицинская помощь в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения указанные виды медицинской помощи оказывается иностранным гражданам бесплатно).

Медицинская помощь в неотложной форме (за исключением скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи) и плановой форме оказывается временно пребывающим иностранным гражданам в соответствии с договорами о предоставлении платных медицинских услуг либо договорами добровольного медицинского страхования.

(Правила оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденные постановлением Правительства РФ от 06.03.2013 N 186).

Вопрос 13. Обязан ли гражданин предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью?

Ответ. В соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Вопрос 14. Назовите предельные сроки ожидания медицинской помощи по ОМС.

Ответ. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь:

- оказание медицинской помощи по неотложным показаниям осуществляется врачами педиатрами участковыми, врачами терапевтами участковыми, акушерами-гинекологами осуществляется в день обращения пациента;

- оказание неотложной помощи выездными бригадами амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляется в течение 2-х часов с момента обращения;

- оказание первичной медико-санитарной помощи в плановом порядке осуществляется по предварительной записи пациентов, в том числе в электронном виде.

Стационарная медицинская помощь:

- в экстренной форме осуществляется безотлагательно;

- в плановой форме (плановая госпитализация) осуществляется не позднее 10 дней со дня обращения пациента, при наличии направления амбулаторно-поликлинического учреждения.

(Постановление Правительства Москвы от 25 декабря 2012 года N 799-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов").

Вопрос 15. Как осуществляется право пациента на выбор врача и медицинской организации?

Ответ. В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"), и на выбор врача с учетом его согласия. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им по территориально-участковому принципу, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Вопрос 16. Какими документами регламентирован порядок прикрепления граждан РФ к медицинской организации для постоянного наблюдения, в том числе в г. Москве?

Ответ. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 N 406н утвержден "Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", действующий на территории Российской Федерации. На основании данного Порядка в Москве разработан и принят Порядок прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к государственным учреждениям здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, утвержденный Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского ФОМС от 5 октября 2012 г. N 1067/147.

Вопрос 17. Каков порядок прикрепления граждан РФ к медицинской организации для постоянного наблюдения в г. Москве?

Ответ. Порядок прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к государственным учреждениям здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь утвержден Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского ФОМС от 5 октября 2012 г. N 1067/147.

Для выбора и последующего прикрепления к городской поликлинике гражданин лично обращается в выбранное им медицинское учреждение с письменным заявлением на имя главного врача, документом, удостоверяющим личность, и полисом ОМС. После получения заявления медицинская организация, принявшая его, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой или электронной связи в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, с запросом о подтверждении информации, указанной в заявлении. В течение двух рабочих дней после подтверждения городской поликлиникой, в которой застрахованное лицо находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует застрахованное лицо (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии на медицинское обслуживание.

В течение трех рабочих дней после этого городская поликлиника, принявшая заявление, направляет в городскую поликлинику, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, уведомление о принятии застрахованного на медицинское обслуживание; направляет в страховую медицинскую организацию, в которой гражданин застрахован по ОМС, уведомление о принятии его на медицинское обслуживание и вносит в базу данных застрахованных лиц. В случае невозможности прикрепления главный врач должен указать в заявлении мотивированную причину отказа.

При подаче заявления о выборе медицинской организации в городскую поликлинику при себе необходимо иметь оригиналы следующих документов:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

- свидетельство о рождении;

- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

- полис ОМС, выданный ребенку;

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

- паспорт гражданина РФ или временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта;

- полис ОМС.

Вопрос 18. Как в российском законодательстве регламентировано право пациента на информацию о состоянии здоровья?

Ответ. Согласно ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично (о здоровье несовершеннолетних и недееспособных граждан - их законным представителям) - лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Кроме того, пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Вопрос 19. Как в российском законодательстве регламентировано право пациента на соблюдение врачебной тайны?

Ответ. Статьей 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" регламентировано соблюдение врачебной тайны в следующих случаях:

- Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

- Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи.

- С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, их опубликования в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

- Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном статьи 20 настоящего Федерального закона, а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;

5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;

7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;

8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;

9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;

10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Вопрос 20. Врачи в больнице говорят, что у них нет нужных лекарств, и вынуждают пациентов или их родных покупать их Правомерно ли это?

Ответ. В соответствии с распоряжением Правительства РФ от 30.07.2012 N 1378-р "Об установлении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2013 год" Правительством Москвы утвержден Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2013 год, которые должны быть предоставлены пациентам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве. Если в больнице предлагают приобрести лекарственный препарат, входящий в перечень ЖНВЛП, за свой счет, не предложив бесплатной альтернативы, пациент имеет право обратиться на телефон "горячей линии" Департамента здравоохранения города Москвы.

Вопрос 21. Может ли мать круглосуточно пребывать в больнице со своим ребенком?

Ответ. Матери, законному представителю ребенка или одному из членов семьи предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в детской больнице в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении с ребенком до достижения им возраста 4-х лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний - плата за создание условий пребывания в стационаре, включая предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается (ст. 51 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Оплата производится за счет средств бюджета города Москвы и МГФОМС.

Вопрос 22. Что делать, если в поликлинике, к которой прикреплен застрахованный по ОМС, нет специалиста нужного профиля?

Ответ. В этом случае лечащий врач, назначивший застрахованному по медицинским показаниям консультацию специалиста, обязан выдать направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, где застрахованному в плановом порядке будет бесплатно предоставлена необходимая консультация.

Вопрос 23. Имеет ли право на получение бесплатной медицинской помощи в городе Москве гражданин РФ по полису ОМС, выданному в другом субъекте РФ?

Ответ. Да, имеет, так как согласно ч. 1 ст. 45 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности страхователей

Вопрос 1. Права страхователей.

Ответ. Согласно ч. 1 ст. 17 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Вопрос 2. Обязанности страхователей.

Ответ. В соответствии с ч. 2 ст. 17 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страхователь обязан:

1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Страхователи, указанные в ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", обязаны представлять в территориальные фонды расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном ч. 11 ст. 24 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". (ч. 3 ст. 17 указанного Федерального закона).

Вопрос 3. Где осуществляется регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для работающих граждан?

Ответ. В соответствии с ч. 4 ст. 17 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для работающих граждан осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета указанных страхователей осуществляют территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации, которые представляют соответствующие данные в территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом.

Права и обязанности страховых медицинских организаций

Вопрос 1. Каковы права страховой медицинской организации в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"?

Ответ. На основании Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации имеют следующие права:

1) принятие участия в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии со статьей 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федерального закона);

2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;

3) изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;

4) получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

5) привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к которым предусмотрены Федеральным законом.

Вопрос 2. Каковы обязанности страховой медицинской организации в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и договором о финансовом обеспечении ОМС?

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязана:

- оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств;

- оформлять, переоформлять, выдавать полисы ОМС;

- вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а также обеспечивать учет и сохранность сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

- представлять в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

- использовать полученные по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средства по целевому назначению;

- возвращать остатки целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

- заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- заниматься сбором, обработкой данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечивать их сохранность и конфиденциальность, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральным законом);

- информировать застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом;

- представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах и др.;

- осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля;

- раскрывать информацию о своей деятельности в соответствии с Федеральным законом;

- осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и др.

Вопрос 3. Какие обязанности страховой медицинской организации регламентированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию?

Ответ. Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрены следующие обязанности страховой медицинской организации:

1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;

2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом;

3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Вопрос 4. В каких случаях предусмотрено исключение страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций?

Ответ. Согласно п. 83 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н, исключение из реестра страховых медицинских организаций в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии или ликвидации страховой медицинской организации осуществляется в день получения территориальным фондом сведений, подтверждающих данную информацию, или на установленную частью 10 статьи 14 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" дату при непредставлении страховой медицинской организацией документов в срок.

Вопрос 5. Какой срок предусмотрен для выдачи полиса ОМС страховой медицинской организацией?

Ответ. П. 50 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н, предусмотрено, что страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства (не более 30 рабочих дней с даты выдачи). Застрахованное лицо расписывается в получении полиса в журнале регистрации выдачи полисов.

Права и обязанности медицинских организаций

Вопрос 1. Какими правами наделены медицинские организации в системе ОМС?

Ответ. В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных указанным Федеральным законом;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со ст. 42 указанного Федерального закона.

Вопрос 2. Какие обязанности предусмотрены Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" для медицинских организаций?

Ответ. В соответствии с ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6) размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования;

8) выполнять иные обязанности в соответствии с указанным Федеральным законом.

Вопрос 3. Какие обязанности установлены законодательством для медицинских работников и фармацевтических работников?

Ответ. Статьей 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определены следующие обязанности для данных категорий работников:

1. Медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии.

2. Медицинские работники обязаны:

1) оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями;

2) соблюдать врачебную тайну;

3) совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

4) назначать лекарственные препараты и выписывать их на рецептурных бланках (за исключением лекарственных препаратов, отпускаемых без рецепта на лекарственный препарат) в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

5) сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию, предусмотренную частью 3 статьи 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" и частью 3 статьи 96 настоящего Федерального закона.

3. Фармацевтические работники несут обязанности, предусмотренные пунктами 2, 3 и 5 части 2 настоящей статьи.

Вопрос 4. Каков порядок включения медицинской организации в территориальный реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС?

Ответ. В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (ст. 15) и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (пункты 92, 94) медицинская организация включается в реестр медицинских организаций (далее - Реестр) на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд на бумажном носителе или в электронном виде до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями (ч. 2 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В случае направления уведомления в электронном виде медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты направления уведомления представляет в территориальный фонд копии необходимых документов, заверенные подписью руководителя и печатью медицинской организации. При представлении уведомления на бумажном носителе одновременно представляются копии данных документов. В день представления документов территориальный фонд осуществляет их проверку в присутствии представителя медицинской организации и при установлении соответствия данных вносит медицинскую организацию в реестр медицинских организаций и присваивает ей реестровый номер.

Согласно ч. 2 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций.

Вопрос 5. Могут ли в системе ОМС работать частные клиники?

Ответ. В соответствии с ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций) организации любой, предусмотренной законодательством Российской Федерации, организационно-правовой формы, в том числе индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Вопрос 6. Какие документы необходимы для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС г. Москвы?

Ответ. Для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС г. Москвы, медицинская организация должна предоставить в МГФОМС следующие документы:

- уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС;

- свидетельство Федеральной налоговой службы о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;

- свидетельство Федеральной налоговой службы о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения;

- выписку из Единого государственного реестра юридических лиц;

- лицензию(и) на осуществление медицинской деятельности;

- информационное письмо об учете в Статрегистре Росстата.

Также для определения объемов финансирования медицинские организации представляют сведения о плановых объемах медицинской помощи, которая может быть оказана в рамках Территориальной программы ОМС города Москвы.

Вопрос 7. Имеют ли право медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС г.Москвы (далее - Реестр), в течение текущего года по собственному желанию выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС?

Ответ. В соответствии с ч. 4 ст. 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации, включенные в Реестр, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, за исключением случаев:

- ликвидации медицинской организации;

- утраты права на осуществление медицинской деятельности;

- банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

Медицинская организация, включенная в Реестр, направившая в территориальный фонд уведомление об исключении из Реестра до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исключается из Реестра на следующий рабочий день после дня получения территориальным фондом указанного уведомления.

Вопрос 8. Может ли медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы в текущем году, отказаться от заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС со страховой медицинской организацией, включенной в реестр страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС г. Москвы?

Ответ. Учитывая нормы федерального законодательства (п. 4 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации") отказ медицинской организации от заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (в том числе заключение договоров не со всеми страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр СМО г. Москвы) повлечет за собой ущемление прав застрахованных по ОМС на свободный выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ (п. 7 ч. 7 ст. 34) МГФОМС вправе требовать от медицинской организации (в том числе в судебном порядке) заключение договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с каждой страховой медицинской организацией, включенной в реестр СМО для работы в системе ОМС г. Москвы.

Вопрос 9. Имеет ли право медицинская организация, осуществляющая свою деятельность в сфере ОМС, отказать застрахованным по ОМС в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования?

Ответ. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ).

Вопрос 10. Что обязана предпринять медицинская организация, работающая в системе ОМС, если она не имеет возможности оказать необходимые пациенту медицинские услуги?

Ответ. При невозможности оказать застрахованному гражданину медицинские услуги надлежащим образом медицинская организация обязана направить его для получения необходимой медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС в базовую медицинскую организацию 2-го или 3-го уровня. Пациенты, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве, направляются на консультацию в амбулаторные центры лечащим врачом поликлиники согласно графикам, утвержденным главным врачом (заместителем главного врача) базовой поликлиники; в федеральные медицинские организации - врачом-специалистом медицинской организации 2-го или 3-го уровней, то есть амбулаторного центра или консультативно-диагностического центра, являющегося структурным подразделением базовой больницы. Врачи поликлиник, филиалов амбулаторных центров, направляют пациентов на консультации в амбулаторные центры.

Вопрос 11. Как обеспечить выполнение стандартов медицинской помощи при отсутствии в медицинской организации возможности выполнения отдельных лабораторных, инструментальных методов диагностики или консультаций специалистов?

Ответ. В данном случае медицинская организация должна организовать выполнение необходимой медицинской услуги в другой медицинской организации, работающей в системе ОМС города Москвы.

В соответствии с Инструкцией по применению медицинских стандартов медицинские услуги, оказанные по направлениям других медицинских организаций, подлежат учету как услуги, выполненные в амбулаторных условиях в соответствии с Московским городским реестром медицинских услуг в системе ОМС.

Вопрос 12. Какую информацию и каким образом медицинские организации должны предоставлять застрахованным лицам?

Ответ. В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации обязаны:

- размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

- предоставлять застрахованным лицам, СМО и ТФОМС (в Москве - МГФОМС) сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Информационные стенды, оформленные в соответствии с требованиями Закона, изготавливаются СМО и по графику размещаются в медицинских организациях в доступных для пациентов местах.