Приложение 4. Акт внепланового осмотра зданий (сооружений)

Приложение 4
к Инструкции о порядке осмотров зданий и
сооружений, эксплуатируемых организациями
федерального железнодорожного транспорта

АКТ
внепланового осмотра зданий (сооружений)

________________                         "  " ____________________     г.

населенный пункт

Название зданий (сооружений) ____________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Владелец (балансодержатель) _____________________________________________

Материал стен ___________________________________________________________

Этажность _______________________________________________________________

Характер и дата неблагоприятных воздействий _____________________________

       Результаты осмотра зданий (сооружений) и заключение комиссии:

Комиссия в составе -

Председатель комиссии ___________________________________________________

Члены комиссии __________________________________________________________

               __________________________________________________________

               __________________________________________________________

               __________________________________________________________

Представители ___________________________________________________________

               __________________________________________________________

               __________________________________________________________

произвела осмотр __________________________________________, пострадавших

                     наименование зданий (сооружений)

в результате ____________.

Краткое описание последствий неблагоприятных воздействий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика  состояния  здания   (сооружения)  после   неблагоприятных

воздействий _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о мерах  по  предотвращению  развития  разрушительных  явлений,

принятых сразу после неблагоприятных воздействий ________________________

_________________________________________________________________________

Предлагаемые  меры по ликвидации последствий неблагоприятных воздействий,

сроки и исполнители _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии