Приложение N 3. Анкета по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в стационарных условиях

Приложение N 3
к Методическим рекомендациям
по проведению независимой
оценки качества работы
государственных (муниципальных)
учреждений, оказывающих услуги
в сфере здравоохранения,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения РФ
от 31 октября 2013 г. N 810а

 

Примерный образец

 

Анкета
по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в стационарных условиях

 

Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.

Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.

При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.

Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

 

1. Когда Вам приходилось последний раз проходить лечение в стационаре?

 

     /-\

     | | проходил лечение в режиме стационара круглосуточного  пребывания

     \-/

(напишите месяц и год, когда Вы были выписаны из больницы)

     /-\

     | | проходил лечение в режиме дневного стационара (напишите  месяц и

     \-/

год, когда Вы были выписаны из медицинской организации)

     /-\

     | | не обращался в медицинскую организацию за получением медицинской

     \-/

помощи

 

2. Удовлетворены ли Вы продолжительностью, условиями ожидания (наличие доступа к туалету, питьевой воде, чистота и свежесть помещения) и отношением персонала больницы в приемном покое больницы в день госпитализации?

 

     /-\

     | | полностью удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | частично удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | скорее не удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | полностью не удовлетворен

     \-/

 

3. Если Вам во время данного пребывания в медицинской организации проводились процедуры, требующие обезболивания, то оцените действия врачей и медицинских сестер при их выполнении?

 

     /-\

     | | отлично

     \-/

     /-\

     | | хорошо

     \-/

     /-\

     | | удовлетворительно

     \-/

     /-\

     | | крайне плохо

     \-/

     /-\

     | | плохо

     \-/

 

4. Удовлетворены ли Вы отношением врачей и медицинских сестер во время пребывания в медицинской организации? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 - крайне плохо, а 5 - отлично

 

N	Работа врача и медицинской сестры	1	2	3	4	5
1	Вежливость и внимательность врача	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
2	Вежливость и внимательность медицинской сестры	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
3	Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
4	Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично

 

5. Удовлетворены ли Вы питанием во время пребывания в медицинской организации?

 

     /-\

     | | полностью удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | частично удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | скорее не удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | полностью не удовлетворен

     \-/

 

6. Во время данного пребывания в больнице как часто возле Вашей палаты соблюдалась тишина в ночное время?

 

     /-\

     | | всегда

     \-/

     /-\

     | | как правило

     \-/

     /-\

     | | иногда

     \-/

     /-\

     | | никогда

     \-/

 

7. Удовлетворены ли Вы качеством уборки помещений, освещением комнат, температурным режимом?

 

     /-\

     | | полностью удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | частично удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | скорее не удовлетворен

     \-/

     /-\

     | | полностью не удовлетворен

     \-/

 

8. Если во время пребывания в медицинской организации Вам требовалась помощь медсестер или другого персонала больницы по уходу, то оцените действия персонала?

 

     /-\

     | | отлично

     \-/

     /-\

     | | хорошо

     \-/

     /-\

     | | удовлетворительно

     \-/

     /-\

     | | крайне плохо

     \-/

     /-\

     | | плохо

     \-/

 

9. Возникала ли у Вас во время пребывания в медицинской организации необходимость приобретать лекарственные средства, необходимые для лечения, за свой счет?

 

     /-\

     | | да,   в   качестве   лучшей  альтернативы лечения    бесплатными

     \-/

лекарствами

     /-\

     | | да, так как нужных лекарств не было в наличии

     \-/

     /-\

     | | нет, нужные лекарства предоставлялись бесплатно

     \-/

     /-\

     | | не возникало необходимости приема лекарственных средств

     \-/

 

10. Возникала ли у Вас во время пребывания в медицинской организации необходимость оплачивать дополнительные диагностические исследования за свой счет?

 

     /-\

     | | да

     \-/

     /-\

     | | нет

     \-/

 

11. Приходилось ли Вам благодарить (деньгами, подарками и т.п.) врачей?

 

     /-\

     | | да

     \-/

     /-\

     | | нет

     \-/

 

12. Кто был инициатором благодарения?

 

     /-\

     | | я сам (а)

     \-/

     /-\

     | | врач

     \-/

     /-\

     | | подсказали

     \-/

 

13. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?

 

     /-\

     | | да, полностью

     \-/

     /-\

     | | больше да, чем нет

     \-/

     /-\

     | | больше нет, чем да

     \-/

     /-\

     | | не удовлетворен

     \-/

 

14. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам?

 

     /-\

     | | Да

     \-/

     /-\

     | | нет

     \-/

     /-\

     | | пока не знаю

     \-/

 

15. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на официальном сайте медицинской организации?

 

     /-\

     | | да, полностью

     \-/

     /-\

     | | больше да, чем нет

     \-/

     /-\

     | | больше нет, чем да

     \-/

     /-\

     | | не удовлетворен

     \-/

 

Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг:

 

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Дата заполнения "____"___________________20____г.

 

Благодарим вас за участие в нашем опросе!