Приложение 6. Формы ведомственной учётно-отчётной медицинской документации по врачебно-экспертной работе лечебно-профилактических учреждений федерального железнодорожного транспорта

ПРИЛОЖЕНИЕ 6
к указанию МПС России
от 08.10.99 N Л-2257у

Формы ведомственной учётно-отчётной медицинской документации по врачебно-экспертной работе лечебно-профилактических учреждений федерального железнодорожного транспорта

                                                         /-------\

МПС                                         Форма АКУ-22 |0387813|

                                                         \-------/

Утверждена МПС России в 1999 году
(Хранится в отделе кадров)

КАРТА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА

      Направляется для обязательного медицинского  осмотра  во  врачебно-

экспертную комиссию поликлиники (больницы) ______________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Для освидетельствования   предварительного,   очередного,   внеочередного

                          (нужное подчеркнуть)

(указать причины) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения/сколько полных лет ________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Профессия  (должность),  в  которой  освидетельствуется  (особо  отметить

машинистов,  назначаемых и работающих на поездной работе "в  одно  лицо")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стаж работы в данной и сходных профессиях _______________________________

-------------------------------------------------------------------------

Хранится в Медицинской карте
амбулаторного больного
(025/у Минздрава СССР)

Профессиональный маршрут

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Профессия и стаж ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид  работы  и  факторы  производства,  в  связи  с   которыми   подлежит

медицинскому   освидетельствованию:   обеспечивает   движение    поездов,

осуществляет  профессиональную   деятельность   в   условиях   повышенной

опасности  (связан  с  выходом  на   железнодорожные   пути)   -   нужное

подчеркнуть; подвергается воздействию опасных и вредных  производственных

факторов (указать каких) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись ответственного

лица направляющего предприятия _________________/_______________________/

"__" ________ г.                     М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК

Годен,   срок   переосвидетельствования:    в    установленном    порядке

(подчеркнуть), индивидуальный ___________________________________________

                                               (указать)

Допущен в индивидуальном порядке при условиях: __________________________

                                                         (указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Не годен в соответствии со статьей медицинских противопоказаний* N ______

приказа  МПС  России  N ____________, Минздрава России N _______________,

                                     Минздрава СССР N ___________________

Рекомендации по изменению условий труда _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись освидетельствованного лица ______________________________________

Подпись председателя комиссии ____________________/_____________________/

"__" _________ ____ г.                                               М.П.

______________________________

* N статьи указывается только при согласии освидетельствованного.

                                                         /-------\

МПС                                         Форма АКУ-23 |0387814|

                                                         \-------/

Утверждена МПС России в 1999 году
(Хранится в делах врачебно-
экспертной комиссии)

ЛИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N

_________________________________________________________________________

   (наименование направляющего лечебно-профилактического учреждения)

_________________________________________________________ железной дороги

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Профессия (должность), в которой освидетельствуется _____________________

_________________________________________________________________________

Стаж работы в данной и сходных профессиях _______________________________

Анамнез

Наследственность,  перенесенные  болезни,   операции,   травмы,   наличие

припадков и обмороков, аллергические реакции ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние питания ______________ Рост _________ Вес _____________________

      Вид работы и факторы производства,  в  связи  с  которыми  подлежит

медицинскому   освидетельствованию:   обеспечивает   движение    поездов;

осуществляет  профессиональную   деятельность   в   условиях   повышенной

опасности  (связан  с  выходом  на   железнодорожные   пути)   -   нужное

подчеркнуть; подвергается воздействию опасных и вредных  производственных

факторов   (указать   каких,   в   соответствии   с    данными    раздела

"профессиональный   маршрут"   учетной   формы   АКУ-22    МПС    России)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дата	Данные осмотра и заключение терапевта	Подпись
1	2	3

По данному шаблону дублируются страницы для записей других специалистов и регистрации результатов обследования.

Дата	Данные осмотра и заключение хирурга	Подпись
1	2	3

Дата	Данные осмотра и заключение невропатолога	Подпись
1	2	3

Дата	Данные осмотра и заключение психиатра	Подпись
1	2	3

Дата	Данные осмотра и заключение акушера-гинеколога	Подпись
1	2	3

Дата	Данные осмотра и заключение оториноларинголога	Подпись
1	2	3

Дата	Данные осмотра и заключение окулиста	Подпись
1	2	3

Дата	Данные осмотра и заключение дерматовенеролога	Подпись
1	2	3

Дата	Данные осмотров и заключения других специалистов	Подпись
1	2	3

Дата	Данные лабораторных исследований	Подпись
1	2	3

Дата	Данные функциональных исследований	Подпись
1	2	3

Дата	Данные лучевых исследований	Подпись
1	2	3

Дата	Данные эндоскопических исследований	Подпись
1	2	3

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК

Дата	Заключение: Годен, переосвидетельствование в установленном порядке или индивидуальное (указать); Допущен в индивидуальном порядке при условиях (указать); Не годен, N статьи мед. противопоказаний, N приказа МПС России (Минздрава России/Минздрава СССР)	Рекомендации по изменению условий труда, по освидетельствованию в МСЭК	Подпись председателя комиссии
1	2	3	4

                                                                                                   /-------\

МПС                                                                                     Форма НУ-1 |0366801|

                                                                                                   \-------/

Утверждена МПС России в 1999 году

ЖУРНАЛ УЧЕТА ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ*

Врачебно-экспертная комиссия (ВЭК, ДорВЭК, ЦВЭК) ___________________________________________________________

                                                       (название лечебно-профилактического учреждения)

__________________________________________________________________________________________________ отделения

____________________________________________________________________________________________ железной дороги

Начат в ____ г. Окончен в ____ г.

N по порядку	Дата осмотра	Фамилия, имя, отчество освидетельствованного	Пол	Дата рождения/ сколько полных лет	Место работы; профессия (должность, специальность), в которую поступает (работает, будет обучаться); стаж работы в сходных профессиях	Категории освидетельствованных лиц и работ коды для поступающих: П (к. I), П (к. II), П (к. III), П (к. I) + П (к. III), П (к. II) + П (к. III); коды для работников: Р (к. I, гр. I), Р (к. I, гр. II), Р (к. I, гр. III), Р (к. I, гр. IV), Р (к. I, гр. V), Р (к. I, гр. VI), Р (к. II), Р (к. III), Р (к. I) + Р (к. III), Р (к. II) + Р (к. III); коды для абитуриентов (А) и учащихся (У)	Число осмотров	Заключение комиссии данного ЛПУ: годен, срок переосвидетельствования утвержденный или индивидуальный (указать); допущен в индивидуальном порядке при условиях (указать); не годен, диагноз, N статьи мед. противопоказаний, N приказа МПС России или приказа Минздрава России/Минздрава СССР	Дата направления на вышестоящую комиссию (ДорВЭК, ЦВЭК)	Заключение вышестоящей комиссии (ДорВЭК, ЦВЭК): годен, срок переосвидетельствования утвержденный или индивидуальный (указать); допущен в индивидуальном порядке при условиях (указать); не годен, диагноз, N статьи мед. противопоказаний, N приказа МПС России или приказа Минздрава России/Минздрава СССР	Рекомендации по изменению условий труда и (или) освидетельствованию в МСЭК
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

______________________________

* Для работников метрополитенов и негосударственных предприятий железнодорожного транспорта, прикрепленных для обязательных медицинских осмотров к лечебно-профилактическим учреждениям МПС России, учет производится в отдельном журнале.

                                                                /-------\

МПС                                                  Форма НУ-2 |0366802|

                                                                \-------/

Утверждена МПС России
в 1999 году

Направление
НА ВРАЧЕБНО-ЭКСПЕРТНУЮ КОМИССИЮ,
ПРОТОКОЛ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК (ДорВЭК, ЦВЭК)
(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (наименование направляющего лечебно-профилактического учреждения)

_________________________________________________________ железной дороги

Направляется для медицинского освидетельствования и вынесения экспертного

заключения о пригодности к профессии

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения (сколько полных лет) ______________________________________

Профессия (должность), в которой освидетельствуется _____________________

_________________________________________________________________________

Стаж работы в данной и сходных профессиях _______________________________

Заключение ВЭК (ДорВЭК)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эпикриз наблюдения цехового врача _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись председателя направляющей

ВЭК, (ДорВЭК)/Цехового врача _____________________/_____________________/

"__" _________ ____ г.                                               М.П.

ПРОТОКОЛ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

терапевт ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

хирург __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

невропатолог ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

акушер-гинеколог ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

окулист _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

оториноларинголог _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

дерматовенеролог ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

психиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

другие специалисты ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК (ДорВЭК, ЦВЭК)

Установлен диагноз: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Принято экспертное заключение:

Годен,   срок   переосвидетельствования:    в    установленном    порядке

(подчеркнуть), индивидуальный ___________________________________________

                                                 (указать)

Допущен в индивидуальном порядке при условиях: __________________________

                                                        (указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Не годен в соответствии со статьей медицинских противопоказаний N _______

приказа МПС России N _______, Минздрава России N ________, Минздрава СССР

N ___________

Рекомендации по изменению условий труда _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись освидетельствованного лица ______________________________________

Подпись председателя комиссии ___________________/______________________/

"__" __________ ____ г.                                              М.П.

0666802		03504
1	2	3	4	5	6
Форма документа по ОКОД	Организации - составителя документа по ОКПО	Министерства (ведомства) по СООГУ	Главка	Подразделения	Территория по СОАТО
КОДЫ

Кому представляется ______________                           СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ

(наименование                                              Форма НО-21 Почтовая-годовая

__________________________________               Утверждена указанием МПС России от 08.10.99 N Л-2257у

и адрес получателя)                              Представляют:

Учреждение _______________________               Структурные подразделения в ЛПУ до 10.01.

__________________________________               ЛПУ в ДорВЭК до 20.01.

Адрес учреждения _________________               ДорВЭК в ВСС дороги до 01.02.

__________________________________               ВСС и центральные ЛПУ МПС России в Департамент

                                                 здравоохранения МПС России до 15.03.

ОТЧЕТ
об обязательных предварительных, периодических и предрейсовых медицинских осмотрах работников федерального железнодорожного транспорта* _____ г.

РАЗДЕЛ I. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ

число ВЭК всего	в центральных ЛПУ	в дорожных ЛПУ	в отделенческих ЛПУ	в узловых ЛПУ	прикреплено организаций
1	2	3	4	5	6

Раздел II. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ

Подраздел 2.1. Число лиц, освидетельствованных при обязательных медицинских осмотрах

	N строки	Число лиц, непосредственно связанных с движением поездов		Число лиц, подвергающихся воздействию опасных и вредных производственных факторов (работы категории III)	Число лиц, обеспечивающих движение поездов и одновременно подвергающихся воздействию опасных и вредных производственных факторов (работы категорий I + III)	Число лиц, осуществляющих проф. деятельность в условиях повышенной опасности и одновременно подвергающихся воздействию опасных и вредных производственных факторов (работы категорий II + III)	Число лиц, связанных со всеми видами работ и производственными факторами, при которых проводятся обязательные медицинские осмотры ВСЕГО:
		Обеспечивающих движение поездов (работы категории I)	осуществляющих проф. деятельность в условиях повышенной опасности (работы категории II)
1	2	3	4	5	6	7	8
поступающие	1
работники	2
абитуриенты	3	X	X	X	X	X
учащиеся	4	X	X	X	X	X
Итого:	5	X	X	X	X	X

Подраздел 2.2. Число проведенных обязательных медицинских осмотров

N строки

Число осмотров лиц, непосредственно связанных с движением поездов

Число осмотров лиц, связанных с работами категории III

Число осмотров лиц, связанных с работами категорий I-III ВСЕГО:

Работы категории I

работы категории II

I группа

I группа

II группа

IV группа

V группа

VI группа

ВСЕГО:

ВСЕГО

в т.ч. "машинисты в одно лицо"

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

поступающие

1

X

X

X

X

X

X

работники

2

абитуриенты

3

X

Х

Х

X

X

X

X

Х

Х

Х

учащиеся

4

X

Х

X

X

X

X

X

Х

Х

Х

Итого:

5

Х

Х

X

X

X

X

X

Подраздел 2.3. Число лиц, признанных непригодными к работам соответствующих категорий

поступающие

1

X

X

X

X

X

X

работники

2

абитуриенты

3

X

Х

Х

X

X

X

X

Х

Х

Х

учащиеся

4

X

Х

X

X

X

X

X

Х

Х

Х

Итого:

5

Х

Х

X

X

X

X

X

Подраздел 2.4. Причины профнепригодности работников к работам категории I по основным разделам (статьям) медпротивопоказаний

	Психические расстройства и болезни нервной системы	Внутренние болезни		Глазные болезни		Болезни уха, горла, носа		ПРОЧИЕ
		ВСЕГО	в т.ч. болезни системы кровообращения	ВСЕГО	в т.ч. снижение остроты зрения	ВСЕГО	в т.ч. болезни уха с нарушением слуховой функции
1	2	3	4	5	6	7	8	9
абс. ед.
%%

РАЗДЕЛ III. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ ПРЕДРЕЙСОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД (ПРМО)

В организации и проведении ПРМО участвуют:	N строки
1	2	3
Подраздел 3.1. Число самостоятельных ЛПУ, организующих проведение ПРМО:
поликлиники	1
больницы	2
Всего (стр. 1, 2):	3
Подраздел 3.2. Число структурных подразделений непосредственно осуществляющих проведение ПРМО, в том числе:
Подразделения ЛПУ (стр. 3):
кабинеты ПРМО поликлиник	4
кабинеты ПРМО поликлинических отделений больниц	5
врачебные амбулатории/в т.ч. самостоятельные	6
здравпункты	7
ФАПы	8
медицинские пункты	9
Здравпункты, входящие в структуру локомотивных депо	10
Всего (стр. 4-10):	11
Подраздел 3.3. Число подразделений, осуществляющих проведение ПРМО (стр. 11), с режимом работы:
круглосуточным	12
ежедневным	13
Подраздел 3.4. Работники со средним медицинским образованием, осуществляющие проведение ПРМО во всех структурных подразделениях (стр. 11):
число должностей штатных/занятых	14
число физических лиц	15
Подраздел 3.5. Число организаций ж.-д. транспорта, осуществляющих проведение ПРМО:
федеральные (система МПС России)	16
муниципальные, негосударственные (по договору с ЛПУ МПС России)	17

РАЗДЕЛ IV. ПРЕДРЕЙСОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД (ПРМО)

	N строки	Обязательный контингент		Работники других профессий	Всего
		машинисты	помощники машинистов
1	2	3	4	5	6
Проведено ПРМО:	1
Осмотрено лиц:	2
Из числа осмотренных отстранено от рейса:	3
В т.ч. по причинам: грипп, ОРЗ	4
повышение АД	5
недостаточный отдых	6
признаки употребления алкоголя	7
боли в животе и расстройства пищеварения	8
ангина	9
зубная боль	10
миозит, радикулит	11
конъюнктивит, ячмень	12
прочие	13
Из числа отстраненных: получили листок нетрудоспособности	14
взято на диспансерный учет	15

РАЗДЕЛ V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

По медпоказаниям проведено послерейсовых медицинских осмотров всего:	1
Число актов наркологического контроля всего:	2

"__" ________ ____ г.             Руководитель ___________/_____________/

Фамилия и номер телефона исполнителя ____________________________________

______________________________

* Для обязательных медицинских осмотров на договорных условиях прикреплено организаций с муниципальной и негосударственными организационно-правовыми формами и формами собственности __________; по их направлениям освидетельствовано ______ лиц, которым проведено ______ осмотров; признано непригодными к работе по всем профессиям и должностям _____ лиц.

Виды документов, форматы и сроки хранения утвержденных форм ведомственной учетно-отчетной медицинской документации

N п/п	Наименование формы	N формы	Вид документа	Срок хранения*
1	Отчет об обязательных предварительных, периодических и предрейсовых медицинских осмотрах работников федерального железнодорожного транспорта	НО-21	бланк, формат А3 (размер 1/4)	годовые по месту составления в организациях (учреждениях) 10 лет; в управлениях железных дорог и центральном аппарате МПС России - постоянно
2	Направление на врачебно-экспертную комиссию, протокол и заключение ВЭК (ДорВЭК, ЦВЭК)	НУ-2	бланк, формат А5 (размер 1/16)	50 лет
3	Карта обязательного медицинского осмотра	АКУ-22	бланк, формат А5 (размер 1/16)	5 лет
4	Личная медицинская карта	АКУ-23	тетрадь в обложке, 32 стр., формат А5 (размер 1/16)	5 лет
5	Журнал учета обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров	НУ-1	журнал в обложке, 48 стр., формат А4 (размер 1/8)	50 лет

______________________________

* В соответствии с пунктами 158 (б), 1168-1171 Перечня документов Министерства путей сообщения и подведомственных ему учреждений, организаций и предприятий с указанием сроков их хранения, утвержденного Министром путей сообщения СССР - Главным архивным управлением Совмина СССР 01-24.07.86. N ЦН/4394.