Приложение N 1. Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного военнослужащим в период прохождения военной службы

Приложение N 1
к Порядку (п.п. 7, 8, 9, 16)

Угловой штамп

военно-медицинского учреждения

(военно-врачебной комиссии)

Справка
о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного военнослужащим в период прохождения военной службы

N ____                                          "___" _________ _____ г.

    Сообщается, что ___________________________________________________,

                         (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

в период прохождения военной службы в войсковой части _________________,

относящейся      к    Министерству    обороны   Российской    Федерации,

"___" _________ _____ г.получил _______________ увечье (ранение, травму,

                              (тяжелое или легкое)

контузию) ______________________________________________________________

         (указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением

________________________________________________________________________

(справкой)  военно-медицинского  учреждения   (медицинской  организации)

в    связи   с  чем   находился  на   лечении с "___" _________ _____ г.

в ______________________________________________________________________

       (указывается наименование военно-медицинского учреждения

________________________________________________________________________

                       (медицинской организации)

    Справка выдана для предъявления в страховую организацию для принятия

решения о выплате страховой суммы.

                 Председатель военно-врачебной комиссии

                 ______________________________________

                    (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

                 Секретарь   военно-врачебной  комиссии

                 ______________________________________

                    (подпись, инициал имени, фамилия)