Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 12 декабря 2013 г. N 01/14250-13-32 "О направлении рекомендаций ВОЗ по сероэпидемиологическому исследованию контактов в связи с инфицированием коронавирусом"

Врио руководителя

А.Ю. Попова

Сероэпидемиологическое исследование инфекционных контактов в связи с инфицированием человека коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ)

С выражением признательности

Настоящий документ подготовлен на основе протокола, разработанного Консорциумом по стандартизации сероэпидемиологических исследований по гриппу (CONSISE), глобальным партнерством, занимающимся разработкой протоколов исследования вируса гриппа и стандартизацией сероэпидемиологии для подведения информационной основы под государственную политику в области здравоохранения в части пандемического, природно-очагового и сезонного гриппа.

Данное международное партнерство было образовано ввиду потребности, выявленной во время пандемии штамма H1N1 в 2009 году, в наличии более точных (стандартизированных, подтвержденных) сероэпидемиологических данных для оценки показателей инфекционной пораженности и степени тяжести пандемического вируса, а также в силу необходимости в подведении информационной основы под системообразующие решения.

Резюме протокола

Для определения спектра заболевания и факторов риска, связанных с инфекцией, путями и риском ее передачи, а также для принятия мер по предотвращению передачи вируса БВРС-КоВ проводится групповое обследование, включающее полную оценку всех контактов подтвержденных и подозреваемых случаев БВРС-КоВ, в том числе бытовых, семейных, социальных, профессиональных и внутрибольничных.

Настоящим протоколом предусматриваются:

1) способы выявления и обследования всех контактов переносящих БВРС-КоВ пациентов, заболевание которых лабораторно подтверждено или подозревается,

2) способы оценки факторов риска относительно инфицирования БВРС-КоВ.

Обследование контактов внутрибольничного персонала проводится с использованием иного протокола, см. вебсайт ВОЗ: http://www.who.int/csr/disease/coronavirus infections/en/).

В настоящем исследовании приведены сведения с оценкой некоторых ключевых клинических, эпидемиологических и серологических характеристик инфицированных БВРС-КоВ пациентов и их контактов для информационного подкрепления национального и международного законодательства, усиления инструктивного элемента по противодействию распространению инфекции. В рамках данного расследования также представляются сведения по оценке факторов риска инфекционного заболевания.

1.0 Краткая научная информация и обоснование

По состоянию на 3 октября 2013 года более чем 139 лабораторно подтвержденных случая инфицирования человека новейшим коронавирусом (БВРС-КоВ) были доведены до сведения ВОЗ[1].

Подозревается, что БВРС-КоВ является природно-очаговым вирусом, однако информация о характере его воздействия ограничена, а сведения о его животном резервуаре до сих пор отсутствуют. Ограниченная передача от человека к человеку произошла в нескольких кластерах в медицинских учреждениях, домохозяйствах и в условиях рабочего помещения. Вместе с тем на этом этапе по мере наблюдения за состоянием пациентов, переносящих тяжелую форму заболевания, его полный спектр и пропорция инфекционных заболеваний, которые протекают в мягкой или бессимптомной форме, неизвестны. Кроме того, показатель поражения в семье и иных социальных группах, факторы воздействия и деятельность, приводящая к инфицированию в этих условиях, неизвестны.

Полная оценка известных контактов в домохозяйствах, семье, социальных и профессиональных группах при подтвержденных и подозреваемых случаях БВРС-КоВ позволит определить масштаб заболеваемости БВРС-КоВ, выявить потенциальные источник (-и) вируса, понять динамику передачи и направить контрольно-профилактические меры системы здравоохранения на снижение заболеваемости БВРС-КоВ от передачи вируса от человека к человеку.

В данном исследовании будут представлены данные для оценки некоторых ключевых клинических и эпидемиологических характеристик случаев заболевания и их контактов с целью создания информационной базы для выработки национальной и международной политики по сокращению распространения инфекционной заболеваемости БВРС-КоВ.

В настоящем протоколе:

1) отражено, как выявить и проверить ВСЕ контакты (не ограничиваясь только близкими) на предмет БВРС-КоВ с использованием вирусологических и серологических тестов;

2) определяются методы сопоставления факторов воздействия со стороны инфицированных и неинфицированных лиц для оценки факторов риска инфицирования.

На вебсайте ВОЗ, посвященном БВРС-КоВ, представлен отдельный конкретный протокол по оценке состояния внутрибольничного персонала.

1.1 Задачи

Данные, собранные в результате настоящего исследования, будут использованы для отражения ключевых эпидемиологических характеристик передачи вируса БВРС-КоВ, выяснения характера распространения, степени тяжести и спектра заболевания, его воздействия на общество, а также для информационного содействия выработке рабочих моделей по реализации контрмер, таких как изоляция больного, прослеживание контакта и карантин.

Первичными задачами исследования являются:

- Оценка заболеваемости БВРС-КоВ (с помощью вирусологического и серологического тестов) применительно к воздействию от человека или иным факторам воздействия (т.е. оценка определяющих факторов/факторов риска [в том числе источников] инфекции) среди контактов подтвержденных случаев БВРС-КоВ

- Оценка (изменяемых) факторов риска (например, факторов воздействия, поведения, практики) применительно к инфицированию человека БВРС-КоВ

- Оценка степени передаваемости БВРС-КоВ среди контактов подтвержденных и подозреваемых случаев БВРС-КоВ

- Отражение проявлений и клинического протекания инфекционного заболевания БВРС-КоВ

- Расчет пропорции бессимптомно протекающих/субклинических инфекций БВРС-КоВ

КОММЕНТАРИЙ: В ходе полноценного исследования, такого как представленное ниже, можно получить огромный объем сведений для оценки целого ряда производных факторов. Возможно проведение исследования многих других производных целей с точки зрения эпидемиологических, иммунологических, клинических, вирусологических, экономических, генетических, поведенческих, экологических и животных факторов, связанных с риском заболевания БВРС-КоВ или исходом заболевания. В настоящем протоколе данные факторы подробно не исследуются.

2.0 Регламент исследования

2.1 Методология исследования

Первый этап настоящего исследования направлен на установление и проверку (вирусологическим и серологическим методом) всех контактов лабораторно подтвержденных случаев заболевания БВРС-КоВ.

Инфицированные и неинфицированные участники, определенные в рамках настоящего исследования, составляют предмет продольного, проспективного исследования. Вторым этапом является проведение гнездового исследования методом "случай-контроль" среди инфицированных (показавших положительный результат в ходе вирусологического и серологического тестов) и неинфицированных пациентов (показавших отрицательный результат в ходе серологического теста), которые оказались в группе вашего обследования по оценке факторов инфекционного риска.

Обратите внимание, что в целях наблюдения за появлением заболевания у лиц с весьма высокой вероятностью инфицирования в целом рекомендуется наблюдать за лицами, которые очень тесно контактируют физически с заболевшим лицом в течение до 14 дней после контакта. Тем не менее, задача настоящего исследования иная. Поэтому для целей исследования предполагается, что лица, пребывающие в социальной группе известного случая заболевания, оказались под воздействием другого фактора, аналогичного инфекционному, который, видимо, привел к первичному заражению от источника. В этой связи настоящим исследованием предусматривается отслеживание более широкой социальной группы "связей", в том числе с относительно ограниченным контактом со случаем заболевания, который, скорее всего, находился в условиях той же самой обстановки.

Например, если больной является владельцем фермы, все работники фермы должны оказаться в числе контактов исследования вне зависимости от того, вступали ли они в тесный физический контакт с известным больным. В число контактов следует также включить коллег по работе, одноклассников, лиц, принадлежащих к той же социальной группе, что и больной, других, в качестве дополнительной группы контактов для обследования вне зависимости от близости контакта с заболевшим.

2.2 Соображения этики

Необходимо получить согласование комитета по этике в соответствии с местными, региональными и национальными нормами и правилами.

КОММЕНТАРИЙ: Настойчиво рекомендуется заблаговременное, до начала вспышки заболевания, получение согласования соответствующего комитета по этике либо институтского наблюдательного совета (например, разрешения национальных министерств здравоохранения, сельского хозяйства, др.) на основе универсального протокола наподобие содержащегося в настоящем документе.

В случае вспышки эпидемии формы исследования и выборки, анкеты и формы согласия можно быстро видоизменить сообразно разворачивающейся ситуации. Их, возможно, придется вновь направлять на согласование по линии этики, однако, поскольку универсальный протокол с учетом данного окончательного шага был уже одобрен, процесс согласования будет стремительным без существенных отсрочек начала исследований.

2.3 Объекты исследования: определения случая заболевания и контакта

2.3.1 Определение случая заболевания

Определения случаев заболевания для составления отчетности приведены ВОЗ, по мере появления дополнительной информации в них могут вноситься изменения. 3 июля 2013 года ВОЗ опубликовала обновленные определения случаев заболеваний.

КОММЕНТАРИЙ: Самое последнее определение случаю заболевания приведено в сети Интернет по адресу:

http://www.who.int/csr/disease/coronavirus infections/case definition/en/index.html.

2.3.1.1 Подозрительный случай заболевания

КОММЕНТАРИЙ: Определение подозрительного случая заболевания может быть различным в зависимости от их количества в местной популяции. В настоящее время определение подозрительного случая заболевания является узким и нацеленным на максимальную отслеживаемость контактов лабораторно подтвержденных случаев заболевания. Существует вероятность того, что во время проведения исследования в определение подозрительного случая заболевания будут внесены изменения.

По состоянию на 3 июля три группы клинических, эпидемиологических и лабораторных критериев могут определить подозрительный случай заболевания:

- Лицо с острым фебрильным респираторным заболеванием на фоне клинической, радиологической или гистопатологической картины паренхимального поражения легких (например, воспаление легких или синдром острой дыхательной недостаточности)

И

Результаты теста на БВРС-КоВ отсутствуют или отрицательные в случае их проведения на единственном образце биологического материала, не соответствующем установленным нормам(1).

И

Пациент имеет прямую эпидемиологическую связь с подтвержденным случаем инфицирования БВРС-КоВ(2).

Лицо с острым фебрильным респираторным заболеванием на фоне клинической, радиологической или гистопатологической картины паренхимального поражения легких (например, воспаление легких или синдром острой дыхательной недостаточности)

И

Неокончательный лабораторный тест на БВРС-КоВ (то есть с положительным результатом скринингового исследования без подтверждения)(3)

И

Житель или лицо, находящееся в поездке по ближневосточной стране, в которой предположительно распространяется вирус БВРС-КоВ за 14 дней до начала заболевания.

- Лицо с острым фебрильным респираторным заболеванием той или иной тяжести

И

Неокончательный лабораторный тест на БВРС-КоВ (то есть с положительным результатом скринингового исследования без подтверждения)(3).

И

Пациент имеет прямую эпидемиологическую связь с подтвержденным случаем инфицирования БВРС-КоВ(2).

Примечания

(1) К образцам, не соответствующим установленным нормам, относятся мазок из носоглотки без сопутствующего образца биологического материала из нижних дыхательных путей, образец, взятый с нарушениями правил обращения, образец, качество которого признано низким исследующей лабораторией, или образец, взятый на слишком позднем этапе протекания заболевания.

(2) Под прямой эпидемиологической связью может подразумеваться:

- Тесный физический контакт;

- Совместная работа на близком расстоянии или совместное нахождение в одном и том же помещении;

- Совместный переезд в одном и том же транспортном средстве любого вида;

- Проживание в одном домохозяйстве;

- Эпидемиологическая связь могла установиться в течение 14-дневного периода до начала или после начала заболевания в рассматриваемом случае.

(3) К числу неокончательных тестов могут относиться:

- Показывающие положительный результат скринингового исследования без последующего подтверждения, например, в случае получения положительного результата ПЦР по одному участку мишени.

- Случаи, когда исследующая лаборатория признает положительным результат серологического анализа.

(4) В настоящее время для подтверждения случая заболевания требуется молекулярная диагностика, в ходе которой получены положительные результаты ПЦР не менее чем по двум целевым участкам вирусного генома или положительный результат по одному целевому участку генома плюс секвенирование другого подходящего участка, которое выявило соответствие известным последовательностям в геноме вируса. Вместе с тем Временные рекомендации по лабораторной диагностике БВРС-КоВ необходимо сверить с последними стандартами в части лабораторных исследований (http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/en/). См. также примечания в настоящем документе относительно бессимптомно протекающих случаев заболевания.

2.3.1.2 Подтвержденный случай заболевания

Самое последнее определение ВОЗ случаю заболевания приведено в сети Интернет по адресу: http://www.who.int/csr/disease/coronavirus infections/case definition/en/index.html. Подтвержденный случай заболевания БВРС-КоВ относится к лицу, инфицированность которого БВРС-КоВ лабораторно подтверждена путем прямого обнаружения либо вируса (с помощью выделения вируса), либо вирусного РНК (молекулярным методом, таким как ОТ-ПЦР) в клинических образцах.

2.3.2 Контакты человека с подтвержденным случаем БВРС-КоВ

Первым этапом данного исследования будет выявление всех контактов у пациентов с подтвержденным или подозреваемым случаем БВРС-КоВ.

Для целей настоящего исследования к числу контактов человека с подтвержденным или подозреваемым случаем БВРС-КоВ относятся все лица, которые связаны с тем или иным родом деятельности больного и которые могли подвергаться тем же факторам воздействия экологического и иного характера, что и больной. В их число входят члены домохозяйства, иные семейные контакты, гости, соседи, коллеги, преподаватели, одноклассники, сослуживцы, работники, члены социальной группы, другие. Эти лица не обязательно должны были вступать в близкий личный контакт с больным. Каждая группа контактов формирует отдельную, подчас пересекающуюся когорту контактов. Например, в состав одной когорты могут входить все одноклассники, находящиеся в одном помещении с инфицированным пациентом, если он является учеником, или коллеги по кабинету, если пациент офисный служащий, даже если у них не было в последнее время близких контактов с больным. Кроме того, если пациент является владельцем фермы или работает на ней, все работники этой фермы могут рассматриваться как контакты вне зависимости от того, был ли у них близкий физический контакт с пациентом. Задачей является охват широкого круга лиц, повергшихся различным формам воздействия в рамках одного и того же окружения факторов, что и инфицированный пациент, для того, чтобы установить связь между фактором воздействия и признаками инфекции.

КОММЕНТАРИЙ: Первым этапом вашего исследования должно стать установление контактов.

КОММЕНТАРИЙ: Пользователь настоящего протокола должен провести предварительное расследование, чтобы понять, кого следует отнести к потенциальному контакту инфицированного пациента(-ов). Характер и количество контактов зависит от контекста ситуации. Контакты группируются с учетом социальной ниши, которую занимает инфицированный пациент, например, с учетом характера его домохозяйства, рабочего места, фирмы, пр.

КОММЕНТАРИЙ: Определение контакта для целей настоящего исследования отличается от определения контактов при выявлении подозреваемых случаев заболевания.

КОММЕНТАРИЙ: Медицинские работники, подвергающиеся воздействию со стороны инфицированного пациента, проходят обследование по отдельному протоколу. См. протокол ВОЗ для медработников на странице сайта ВОЗ по коронавирусным инфекциям: http://www.who.int/csr/disease/coronavirus infections/en/

2.4. Набор инфицированных пациентов и контактов и их дальнейшее наблюдение

2.4.1 Набор объектов исследования и сбор данных

2.4.1.1 Набор объектов исследования

Объектами первичного исследования выступают все контакты подтвержденного случая заболевания БВРС-КоВ, которые связаны с ним через ту или иную сферу деятельности. Все инфицированные пациенты и их контакты, выявленные в рамках настоящего исследования, составляют когорту популяционного исследования.

Будут предприняты все меры для определения когорты контактов на стадии их начального набора, включая детей младшего и старшего возраста, выработки основы для построения выборки и последующего ее наблюдения. Данные контактов включаются исследовательской группой в перечень связей прослеживаемого контакта (приложение A). На стадии набора участников производится сбор следующих анализов: комбинированные мазки из носоглотки для вирусологического анализа, если пациент проявляет симптоматику, кровь на серологический тест, сведения о факторах воздействия (см. опросную анкету в приложении B). Рекомендации относительно собираемых клинических образцов биологического материала могут изменяться в будущем по мере появления уточненной информации об их оптимальном составе и соответствующем времени их забора после факта состоявшегося воздействия с целью выявления инфекционного заболевания БВРС-КоВ.

Идеальным является интенсивное наблюдение всех контактов путем личного или телефонного собеседования сразу же после выявления подтвержденного случая заболевания, целью которого является выяснение возможного развития заболевания.

Наблюдение контактов производится ежедневно на протяжении 30 дней с начала заболевания инфицированного пациента. Во время первого собеседования у участника отбирается исходный образец крови с его дальнейшей передачей в справочную лабораторию.

Контакты, которые проявляют симптоматику (жар и кашель) на первом собеседовании или до завершения периода исследования, должны пройти вирусологический тест с учетом текущих норм лабораторного подтверждения БВРС-КоВ. Вторая проба сыворотки крови фазы выздоровления отбирается у всех участников исследования как минимум спустя 14 - 21 день после забора экстренного исходного образца.

Все те контакты, у которых будет выявлено наличие инфекции БВРС-КоВ, переводятся в группу подтвержденных случаев заболевания с доведением информации о них в ВОЗ. Применительно к каждому вновь подтвержденному случаю БВРС-КоВ инициируется новое исследование его контактов в порядке, определенном выше.

КОММЕНТАРИЙ: В случае целесообразности рассмотрите возможность серийного отбора образцов сыворотки у всех участников исследования на исходном этапе, спустя две недели, четыре недели и шесть недель, в том числе у пациента с подтвержденным случаем заболевания. Тем самым будет обеспечено исследование кинетики антител у инфицированных пациентов.

2.4.2 Согласие на основе полной информации

Во время посещения как инфицированных, так и неинфицированных лиц квалифицированный специалист исследовательской группы разъясняет всем соответствующим участникам (всем контактам) цель настоящего исследования и получает их согласие. Согласие на участие в исследовании детей в возрасте до 18 лет дают их родители или опекуны. Устное согласие также требуется для детей младше 17 лет.

КОММЕНТАРИЙ: Возраст согласия может отличаться в зависимости от государства, где проводится исследование. Уточните требования местного комитета по этике.

2.4.3 Сбор данных

После того, как состоялся набор участников и получено их осознанное согласие на основе полной информации, производится сбор стандартизированных исходных данных с отбором образцов биологического материала для анализа на наличие БВРС-КоВ (с указанием даты взятия образца материала).

В состав исходных данных, подлежащих фиксации, входят возраст, пол, место нахождения, отношение к пациенту с подтвержденным случаем заболевания, род занятий, признаки и симптомы, первопричинное патологическое состояние. Кроме того, будут заданы подробные вопросы для оценки факторов риска инфицирования БВРС-КоВ (приложение B).

Эти данные включаются в опросную анкету из приложения B в раздел "Факторы воздействия" и предусматривают конкретные аспекты времени, частоты и продолжительности воздействия этого фактора (-ов). Анкета заполняется каждый раз, когда отбирается проба сыворотки крови. В приложении В содержится шаблон опросной анкеты, который следует использовать для всех инфицированных пациентов и их контактов.

2.4.4 Профилактические меры по предотвращению передачи БВРС-КоВ контактным работникам исследовательской группы

Прежде чем приступить к исследовательской работе, работники, которым предстоят прямые контакты, а также весь персонал исследовательской группы, проходят обучение мерам инфекционного контроля (нормам, форме контактов, способам защиты от воздушно-капельных инфекций), включая соответствующую гигиену рук и правильное применение хирургических и респираторных лицевых масок, в случае необходимости, не только с целью сведения к минимуму риска собственного заражения при близком контакте с пациентами во время посещения их дома или в иных местах, но и с целью снижения риска передачи БВРС-КоВ через работников в качестве переносчиков к участникам исследования или между домохозяйствами.

2.5 Забор образцов биологического материала и лабораторные оценки

2.5.1 Забор образцов биологического материала, перевозка

В настоящее время получены все более четкие подтверждения того, что образцы биологического материала нижних дыхательных путей, такие как бронхоальвеолярный лаваж, мокрота и эндотрахеальная слизь, характеризуются более интенсивной вирусной нагрузкой, поэтому их забор необходимо производить по мере появления такой возможности. Вместе с тем опубликованные сведения о сериях случаев инфекционных заболеваний также демонстрируют важность сбора образцов биологического материала с верхних дыхательных путей, таких как мазки из носоглотки/ротоглотки, с целью выявления вируса. В этой связи рекомендуется производить сбор образцов с верхних и нижних дыхательных путей по мере появления такой возможности.

Для максимально эффективного выявления вируса следует отбирать множество образцов биологического материала с различных участков организма по мере протекания заболевания. Даже после исходного выявления вируса необходимо продолжать собирать образцы материала и проводить тесты для того, чтобы дополнить имеющиеся знания о продолжительности вирусовыделения. Данная практика заслуживает горячей поддержки. Вирус был обнаружен в крови, моче и кале, однако его присутствие в этих анализах было менее значимым, чем в образцах биологического материала из нижних дыхательных путей.

Следует производить сбор образцов сыворотки крови. Предпочтительным является сбор парных образцов, однако ценность представляют и единичные пробы. Сбор парных образцов сыворотки производится с перерывом от 14 до 21 дня, при этом первый образец отбирается в первую неделю с начала заболевания. Если отбирается только единичная проба, то ее нужно взять как минимум спустя 14 дней после появления симптоматики.

Образцы должны быть доставлены в лабораторию как можно раньше после их получения. Важность соблюдения установленных норм обращения во время перевозки сложно переоценить. В случае вероятности задержки при передаче в лабораторию образцов биологического материала из дыхательных путей настоятельно рекомендуется заморозка биологического материала, предпочтительно до температуры -80°C, и его перевозка в сухом льду. Вместе с тем важно не допускать повторных заморозок и разморозок материала.

Сыворотку нужно отделить от цельной крови, ее хранение и перевозка осуществляются при температуре 4°C, а заморозка при температуре до -20°C или ниже, при этом перевозка производится в сухом льду. Не следует допускать хранение респираторных биологических материалов или образцов сыворотки в низкотемпературных бытовых холодильниках с необмерзающим испарителем в силу широкого разброса температурных колебаний.

Перевозка образцов биологических материалов в пределах государственных границ должна соответствовать действующему национальному законодательству. При международной перевозке образцов материалов БВРС-КоВ должны соблюдаться действующие международные нормы, закрепленные в Рекомендациях по правилам Перевозки инфекционных материалов на 2013 - 2014 гг. (доступны в сети Интернет по адресу: http://www.who.int/ihr/publications/who_hse_ihr_20100801/en/index.html.

По каждому биологическому образцу должны составляться дополнительные учетные документы, в том числе содержащие информацию о дате получения, условиях перевозки, лицах, принимавших участие в сборе материала и его перевозке, времени поступления в исследовательскую лабораторию.

КОММЕНТАРИЙ: Имеется возможность аликвотирования образцов биологического материала, чтобы сохранить образцы в стране, а в справочную лабораторию направить только аликвоты. Проведение некоторых серологических анализов может быть доступно в стране.

2.5.2 Лабораторные процедуры

2.5.2.1 Вирусологические исследования

Определения случаям БВРС-КоВ даны выше, а также представлены в сети Интернет по адресу: http://www.who.int/csr/disease/coronavirus infections/case definition/en/index.html

По состоянию на 6 июня наличие инфекционного заболевания считается лабораторно подтвержденным в случае, если одно из следующих условий оказалось соблюдено:

- Получен положительный результат ОТ-ПЦР или иного утвержденного молекулярного анализа не менее чем по двум конкретным целевым участкам генома БВРС-КоВ

ИЛИ

- Получен положительный результат ОТ-ПЦР по одному конкретному целевому участку генома БВРС-КоВ и проведено дополнительное секвенирование другого продукта ПЦР, которое выявило соответствие известным последовательностям в геноме вируса. Наличие положительного результата ОТ-ПЦР по одному конкретному целевому участку генома без продолжения тестов считается косвенным подтверждением заражения БВРС-КоВ.

Окончательная классификация случаев инфекционного заболевания обусловлена клинической и эпидемиологической информацией в сочетании с лабораторными данными. Просим государства-члены незамедлительно информировать ВОЗ о любых подтвержденных или подозреваемых случаях инфицирования.

Определения случаев заболевания представлены в сети Интернет по адресу: http://www.who.int/csr/disease/coronavirus infections/case definition/en/index.html

Исчерпывающая информация о вирусологических лабораторных исследованиях БВРС-КоВ приведена в сети Интернет по адресу: http://www.who.int/csr/disease/coronavirusinfections/LaboratoryTestingNov elCoronavirus 21Dec12.pdf.

2.5.2.2 Методы серологического исследования

КОММЕНТАРИЙ: На настоящий момент имеются результаты нескольких серологических анализов, проведенных различными лабораториями с применением различных платформ, в том числе флюоресцирующих антител, ферментного иммуносорбентного теста, системы иммунопреципитации люциферазы и нейтрализации вируса. Каждому из анализов свойственны свои преимущества и недостатки, но все они одинаково полезны. До момента полного понимания их совместимости и сопоставимости еще немало анализов будет проведено на каждом образце сыворотки. Для целей сравнительного анализа требуется выработка алгоритма по определению того, какой из сочетания результатов анализов является "положительным".

КОММЕНТАРИЙ: Лишь у ограниченного числа лабораторий имеются средства для проведения серологических исследований на БВРС-КоВ, в этой связи представляется возможным сотрудничество между странами, которые располагают соответствующими средствами и специализированными справочными лабораториями. Вопросы сотрудничества находятся на усмотрении государств - членов, проводящих такие исследования, вместе с тем Всемирная организация здравоохранения полностью поддерживает такое сотрудничество и с готовностью будет ему содействовать с возможным сопровождением пересылки материалов для исследований.

3.0 Ожидаемые результаты исследования и статистический анализ

В следующем разделе обсуждаются ожидаемые результаты исследования, т.е. итоги измерений и расчетов с использованием данных, собранных в рамках исследований, при реализации основных задач, в том числе статистической консультации.

3.1 Критерии результатов исследования

3.1.1 Первичные результаты

Критерии, по которым будет оцениваться соответствие ожидаемых результатов исследования его первичной цели, следующие:

1. Оценка источника(-ов), факторов воздействия и (переменных) факторов риска инфекционной заболеваемости БВРС-КоВ у человека.

2. Оценка повозрастной инфекционной заболеваемости БВРС-КоВ (с применением вирусологического и серологического тестов) применительно к человеческим факторам воздействия и иным.

3. Отражение полного спектра клинического заболевания, связанного с инфекцией БВРС-КоВ.

4. Пропорциональное распределение бессимптомно/субклинически протекающих случаев заболевания, случаев заболевания в мягкой и тяжелой форме (госпитализация/реанимация/смерть) и случаев инфекционного заболевания БВРС-КоВ.

3.2. Статистический анализ

3.2.1 Во исполнение первичной цели

Факторы риска инфицирования человека

Одним из способов определения факторов риска инфекционного заболевания является сопоставление его характеристик и факторов воздействия (поведенческих и практических) применительно к инфицированным лицам (то есть с лабораторным подтверждением инфекции и сероположительной реакцией) и неинфицированным лицам (то есть с сероотрицательной реакцией).

Для оценки факторов риска заражения: Для оценки возможности передачи вируса от человека к человеку производится оценка факторов воздействия применительно к инфицированным лицам (с лабораторным подтверждением инфекции и сероположительной реакцией) и неинфицированным лицам (то есть с сероотрицательной реакцией).

Отражаемый порядок действий среди инфицированных пациентов и (вероятно, подобранных под них, см. выше) неинфицированных пациентов следует сопоставить с помощью соответствующих статистических тестов. Например, бивариантная связь между переменной факторов риска и переменной (бессимптомно протекающей) инфекции определяется статистикой хи-квадрата или двусторонним вариантом точного теста Фишера и выражается как соотношение вероятностей с интервалом доверия 95%. Для дальнейшего анализа связей используется логистическая регрессия со многими переменными.

КОММЕНТАРИЙ: Статистический анализ с одной переменной за счет применения логистической регрессии при исследовании методом "случай-контроль" можно использовать с целью проверки значимости каждого предиктора для оценки исхода инфекционного заболевания. Множественную логистическую регрессию можно использовать для определения сочетания факторов риска, указывающих на вероятность инфицирования.

КОММЕНТАРИЙ: С другой стороны, для оценки силы и статистической значимости связи между факторами воздействия и случаями инфекции можно использовать сравнительный парный тест Мантеля-Гензеля (тест Макнемара). При проведении парного анализа переменные, оцениваемые в качестве факторов риска, должны быть определены в начале исследования с тем, чтобы данные переменные можно было использовать в качестве парных переменных.

Показатели пораженности

Показатель пораженности определяется как пропорция четко определенной популяции, которая обнаруживает заболевание (то есть проявляет признаки и симптомы) за конкретный период времени.

Перечислите все формы показателей пораженности, которые подлежат оценке: показатели пораженности клиническим заболеванием, показатели пораженности инфекцией, показатели пораженности среди детей, объектов исследования, др., показатели вторичной пораженности.

Показатель вторичной пораженности является мерой вероятности возникновения новых случаев заболевания среди контактов известных индексных случаев за определенный период времени. Обратите внимание, что отделить общие факторы воздействия от факторов вторичного поражения может быть весьма затруднительным.

Расчет показателя инфекционного поражения можно произвести по результатам серологического анализа, а в целом расчет показателя поражения - по объекту (например, бытовым контактам, профессиональным контактам), по возрастной группе или местоположению (например, школа, рабочее место, институциональное окружение [военная часть, лечебное учреждение для хронических больных, пр.]).

Повозрастная инфекционная заболеваемость

Реакция антител БВРС-КоВ (P) на серотип вируса БВРС-КоВ может быть определена для всех случаев, и если объем выборки позволяет, то по каждой возрастной группе и виду контакта (например, бытовым, профессиональным, социальным и семейным контактам) путем использования результатов серологического анализа на БВРС-КоВ в соответствии со следующей формулой:

= (количество случаев, проявивших сероположительную реакцию/размер выборки популяции [все контакты, привлеченные к участию и прошедшие тест]) X 100%

КОММЕНТАРИЙ: Сероположительные показатели, полученные по исследованной группе населения, нельзя экстраполировать на все население, поскольку контакты не могут выступать его репрезентативной выборкой.

Клиническая картина и течение заболевания

Необходимо рассчитать пропорцию симптомов, проявляемых объектами с признаками инфекционного заболевания (лица с вирусологическим подтверждением, исходя из установок ВОЗ, или положительными результатами серологического анализа).

Определение пропорции случаев бессимптомно протекающего/субклинического инфекционного заболевания

Участники настоящего исследования, обнаружившие серологическое подтверждение острой формы БВРС-КоВ, которые не проявили каких-либо определенных симптомов во время исследуемого периода, будут отнесены к случаям подозреваемого инфекционного заболевания, протекающего бессимптомно. Самый низкий показатель случаев инфекционного заболевания без проявления симптомов определяется следующим образом:

Пропорция случаев инфекционного заболевания без проявления симптомов

=

количество контактов, обнаруживших сероположительную реакцию без проявления симптоматики общее количество контактов, обнаруживших сероположительную реакцию

4.0 Отчетность о полученных данных

4.1 Отчетность о полученных данных

О любых отклонениях от методологии исследования необходимо также информировать для содействия интерпретации полученных данных.

5.0 Дополнительные исследования

Несмотря на то, что это не предусматривалось настоящим исследованием, мы рекомендовали, чтобы наряду с настоящим исследованием вспышки эпидемии дальнейшее исследование контактов в семейной, социальной и внутрибольничной среде, взятие пробы окружающей среды, в том числе проведение исследований на территории вокруг инфицированных домохозяйств, ферм, рынков и потенциально зараженных источников воды, ретроспективное и проспективное исследование показателей смертности у животных, дополнили данную деятельность (рис. 1) во взаимодействии с соответствующими сторонами, в частности, если задача будет заключаться в выявлении природно-очагового источника инфекции среди индексных случаев или контактов с этими случаями.

                     /---------------------------------\

                     | Уведомление о природно-очаговой |

                     |     вспышке заболеваемости,     |

                     |  источником которой может быть  |

                     |      человек или животное       |

                     \---------------------------------/

                                     |

/-----------------\     /----------------------------\

|  Исследование   |     |    Исследование вспышки    |     /-----------\

|   животного*    |     |заболеваемости, в том числе |     |   Обзор   |

| (эпидемиология/ |     |перекрестный серологический |     | состояния |

|   вирусология/  |  --|анализ, исследование методом| -- | окружающей|

|    серология/   |     |    "случай-контроль"       |     |   среды*  |

| заболеваемость/ |     |   (эпидем/клиническое/     |     \-----------/

|   смертность)   |     |     вирусологическое)      |

\-----------------/     \----------------------------/

                                     |

                          /------------------------\

                          | Последующее наблюдение |

                          | до момента завершения  |

                          | вспышки заболеваемости |

                          \------------------------/

     Рис. 1 Схема исследовательской работы по вероятным формам анализа

     * во взаимодействии с соответствующими органами/организациями

С выражением признательности

Многие оказали содействие созданию и доработке настоящего протокола в рамках сети CONSISE. В их числе Мария Ван Керхове (Королевский колледж Лондона, Великобритания), Марианна ван дер Санде (Национальный институт общественного здоровья и окружающей среды, Нидерланды), Энтони Маунтс (ВОЗ), Бенджамин Дж. Каулинг (Университет Гонконга), Тимоти Уеки (Центр по контролю и профилактике заболеваний США), Ричард Пебоди (Общественное здравоохранение, Англия), Джулия Фицнер (ВОЗ), Каат Вандемэле (ВОЗ), Джон Вуд (до этого Национальный институт биологических стандартов и контроля), Отмар Энгельхардт (Национальный институт биологических стандартов и контроля), Ангус Николь (Европейский центр профилактики и контроля заболеваний), Элизабет Бэнкрофт (Европейский центр профилактики и контроля заболеваний), Черил Кохен (Национальный институт инфекционных заболеваний, Южная Африка), Сюзен Й. Гербер (Центр по контролю и профилактике заболеваний США), Сала Эль Авайди (Министерство здравоохранения Омана) и Джефри Каттер (Министерство здравоохранения Сингапура).

Перечень использованных источников

1. ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения. Глобальный сигнал тревоги и реакция. Коронавирусные инфекции. Доступно в сети Интернет по адресу: http://www.who.int/csr/disease/coronavirus infections/en/. Последний доступ 30 июля 2013 года, 2012-2013.

2. Ассири, A. и др., Внутрибольничная вспышка коронавируса ближневосточного респираторного синдрома. Новоанглийский журнал медицины, 2013 г. 19 июня 2013 г. [Epub до выхода в печать].

3. Гери Б. и др., Клинические характеристики и вирусная диагностика двух случаев заболевания от коронавируса ближневосточного респираторного синдрома: отчет о внутрибольничном заражении. Журнал "The Lancet", 2013 г.

4. Хийави, Б. и др., Новейшие коронавирусные инфекции в Иордании, апрель 2012 г.: эпидемиологические находки ретроспективного исследования. Восточно-средиземноморский журнал здоровья, 2013 г. 19 (Приложение 1): стр. S12-S18.

5. Мемиш, З.A. и др., Семейный кластер коронавируса ближневосточного респираторного синдрома. Новоанглийский журнал медицины, 2013 г. Опубликован 29 мая 2013 г.: p. DOI: 10.1056/NEJMoa1303729.

6. Пебоди, Р.Г. и др., Ответ британской системы здравоохранения на завезенный, лабораторно подтвержденный случай новейшего коронавируса в сентябре 2012 года. Бюллетень "Euro Surveill", 2012 г.. 17(40): p. pii=20292. Доступно в сети Интернет по адресу:

http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20292

Приложение A

Перечень прослеживаемых контактов

Название случая заболевания:

Перечень связей прослеживаемого контакта

Имя контакта (с уникальным идентификатором)	Пол (M/Ж)	Возраст (лет)	Место контакта (например, дома, на работе, в школе, др.)	Отношение (например, родственник, сослуживец, друг, работник, др.)	Начало симптоматики (дд/мм/гггг)	Анализ ПЦР (дд/мм/гггг)	Первый анализ сыворотки (дд/мм/гггг)	Второй анализ сыворотки (дд/мм/гггг)

Приложение B

Опросная анкета

Анкета для проведения сероэпидемиологического исследования контактов у пациентов, переносящих БВРС-КоВ

Следующую анкету необходимо использовать для всех участников исследования как инфицированных, так и неинфицированных. Настоящая анкета включает в себя разделы: Общие вопросы, Медицинская картина, Факторы воздействия (например, История поездок, Воздействие от человека, животного, через пищу).

Обращаемся с просьбой к пользователю сохранить рекомендуемый порядок изложения разделов и добавлять дополнительные вопросы о воздействии, которое свойственно Вашей культуре, ситуации, контексту и пониманию ситуации в Вашей стране.

Каждому участнику исследования присваивается уникальный идентификационный номер.

КОММЕНТАРИЙ: По итогам заполнения анкеты добавляется полная инструкция и пропущенные графы, не заполненные в силу непринадлежности. Комментарии, содержащиеся в анкете, отмечены фиолетовым шрифтом.

КОММЕНТАРИЙ: Учтите, что добавление вариантов выборочного ответа обеспечит более легкую обработку данных.

КОММЕНТАРИЙ: Временной промежуток воздействия приходится на период 14 дней до начала симптоматики у больных И должен приходиться на те же 14 дней для неинфицированного участника исследования. Если контакт проявляет симптоматику и показывает положительный результат на ПЦР, анкету следует заново заполнить, включив в нее 14-дневный период до начала симптоматики.

Раздел 1
Общие вопросы

Имя пациента (Первое/Собственное): _____________ (Последнее/семейное) ____________________

Идентификационный номер:________________________

Место проживания (город, регион): _________________________________

Объектом исследования является (обведите кружком соответствующий вариант): Подтвержденный случай Подозреваемый случай Неинфицированный участник

Применительно к неинфицированному участнику укажите идентификационный номер случая заболевания:

Лицо, отвечающее на вопросы, является: участником исследования родственником (указать отношение родства: ______________________________) знакомым

Половая принадлежность (обведите кружком):       Мужчина               Женщина

Дата проведения собеседования (дд/мм/гггг):         /          /           

Место собеседования (город, регион): ________________

Рабочий язык собеседования: _________________

Имя интервьюера: ___________________

Организация, которую представляет интервьюер: __________________________

1. Общие вопросы

1. Общие вопросы

1.1. Ваше полное имя: ___________________

1.2. Место постоянного проживания (адрес): __________________________

1.2.1. Располагаете ли Вы еще жильем? Да/Нет

1.2.2. Если да, то где: _______________________________

1.3. Дата рождения: ____/____/___________ (мм/дд/гггг)

1.4. Род занятий: _____________________

1.4.1. Укажите свои функциональные обязанности: __________________

1.4.2. Где вы работаете (город): ________________________

1.4.3. Сколько часов в неделю: _____________________

1.4.4. Контактируете ли Вы с животными во время работы? (если да, то как: ____ )

1.5. Ваш самый высокий уровень образования? (добавить многовариантный ответ)

1.6. У Вас есть машина?

1.7. Каков Ваш примерный уровень дохода на семью? (добавить диапазоны и обвести кружком наиболее подходящий)

Личная жизнь

1.8. Каково Ваше нынешнее семейное положение? (холост, женат/замужем, проживание с партнером, пр.)

1.9. Сколько человек проживает с Вами в домохозяйстве? (одно домохозяйство определяется по одной общей кухне)?

1.9.1. Дети младше 18 лет: ____________

1.9.2. Взрослые старше 18 лет: ________________

1.10. У вас есть домашние работники?

Если да,

1.10.1. То сколько?

1.10.2. Какую работу они выполняют? Уточните обязанности.

1.10.3. Проживают ли они в Вашем доме?

1.10.4. Какой они национальности?

1.11. В какого рода жилье Вы живете?

Квартира         отдельный дом           иное (уточните): ___________________)

1.11.1. Установлен ли в Вашем доме кондиционер воздуха?

1.11.2. Какова жилая площадь дома Вашей семьи (квадратные метры):

Раздел 2
Медицинская картина

Следующие вопросы направлены на выяснение Вашей медицинской картины и иной исходной информации.

2. Здоровье

2.1. Курите ли Вы? Да/Нет

2.1.1. Если курите, какие именно сигареты (обвести кружком соответствующие марки) HOOKAH, NARGHILE, SHEESHA

2.1.2. Если курите, сколько лет?

2.1.3. Если курите, сколько сигарет (или иного) в день?

2.2. Курили ли Вы до этого?

2.2.1. Если курили, сколько лет?

2.2.2. Если курили, то что именно? _____________________

2.2.3. Если курили, сколько сигарет (или иного) в день?

2.3. Употребляете ли Вы алкогольные напитки?

2.3.1. Если употребляете, то какие и в каких количествах?: Ежедневно/Еженедельно/Ежемесячно?

2.4. Располагает ли Ваша семья историей наследственного заболевания? Да/Нет/Не знаю. Уточните: ______________________________________

2.5. Перечислите все хронические заболевания, которыми страдаете: Диабет: Да/Нет/Не знаю

Если да, используете ли инсулин: Да/Нет/Не знаю

Эмфизема, хронический бронхит, иное хроническое заболевание легких, за исключением астмы: Да/Нет/Не знаю

Если да, используете ли для лечения медицинские средства? Да/Нет (если да, какие: _____________________)

Астма: Да/Нет/Не знаю

Если да, какие из следующих средств Вы использовали за последний месяц (обведите кружком соответствующий вариант):

Ручной ингалятор	Пероральные лекарственные средства для открытых дыхательных путей
Пероральные стероиды	Бытовое применение распылителя
Иное (уточнить):

Почечная недостаточность: Да/Нет/Не знаю

Если да, требуется ли диализ? Да/Нет/Не знаю

Хроническое заболевание печени, такое как гепатит: Да/Нет/Не знаю

Сердечная недостаточность: Да/Нет/Не знаю

Если да, уточните

Дефектная иммунная система? Да/Нет/Не знаю

Если да, укажите конкретное состояние: ________________________

Лечение от ракового заболевания в течение последнего года? Да/Нет/Не знаю

Если да, укажите конкретное название заболевания и время последнего курса терапии:

Нарушение со стороны кроветворной системы, такое как хроническая анемия? Да/Нет/Не знаю

Если да, укажите конкретное состояние: _________________

2.6. Страдаете ли Вы от каких-либо известных форм аллергии (перечислите):

2.7. Какие медпрепараты Вы регулярно принимаете:

2.8. Какие медпрепараты Вы время от времени принимаете: _____________

2.9. Если Вы женщина, Вы беременна? Да/Нет/Не знаю

2.9.1. Если беременны, то уже на которой неделе?

2.10. Если Вы женщина, рожали ли Вы недавно ребенка? Да/Нет/Не знаю

2.10.1. Если рожали, когда (дд/мм/гггг):      /      /

Раздел 3
Факторы воздействия

КОММЕНТАРИЙ: История фактора воздействия ограничена конкретным периодом времени до появления симптоматики БВРС-КоВ у инфицированного пациента. Если объектом исследования является инфицированный пациент, то факторы воздействия следует выявлять в течение 14 дней до появления симптоматики. В случае неинфицированных участников период опроса ограничивается примерно тем же сроком, что и в случае инфицированного больного, т.е. 14 днями до начала заболевания. Если контакт проявляет симптоматику заболевания и показывает положительный результат теста на БВРС-КоВ, то есть подтверждает наличие заболевания, опрос должен быть заново проведен с включением 14-дневного периода до начала заболевания.

История последних поездок

Следующие вопросы касаются поездок в течение 14 дней до даты наступления заболевания или контактов с животными в это время.

История последних поездок

3.1. Укажите места, куда Вы ездили за последние 14 дней до начала заболевания.

3.1.1. Название города и страны:

3.1.1.1. Сроки поездки: с ______________ по ______________

3.1.2. Название города и страны:

3.1.2.1. Сроки поездки: с ______________ по ______________

3.1.3. Название города и страны:

3.1.3.1. Сроки поездки: с ______________ по ______________

3.1.4. Посещали ли Вы в последнее время фестивали, участвовали ли в паломничествах? Да/Нет

3.1.4.1. Если да, укажите название мероприятия и место его проведения: ______

Воздействие со стороны человека

3.2. Вступали ли Вы в контакт в течение 14 дней до начала Вашего заболевания с лицом, страдающим от респираторного заболевания или диареи?

Да/Нет/Не знаю

Если да,

3.2.1. Укажите примерную дату начала заболевания того лица: (дд/мм/гггг). __/__/__

3.2.2. Спали ли Вы с больным человеком в одном помещении во время протекания его заболевания? Да/Нет/Не знаю

3.2.2.1. Если спали, сколько ночей из последних 14:

3.2.3. Приходилось ли Вам ездить на том же транспортном средстве, что и больному человеку во время протекания его заболевания? Да/Нет/Не знаю

3.2.3.1. Если приходилось, сколько часов примерно? < 1 час_.   1-3 часа     3-5 часов > 5 часов

3.2.4. Вступали ли Вы в близкий физический контакт любой формы с инфицированным пациентом во время протекания его заболевания (прикасание к инфицированному пациенту, оказание ему помощи во время заболевания)?

3.2.4.1. Если да, опишите характер контакта: _________________________

3.2.5. Вступали ли Вы в контакт с какими-либо жидкостными выделениями, такими как моча, кровь, мокрота или кал? Да/Нет/Не знаю

3.2.5.1. Если вступали, укажите вид выделения и дату контакта

(дд/мм/гггг)? __/__/______

3.2.6. Принимали ли Вы пищу с больным лицом во время протекания его заболевания?

3.2.6.1. Если принимали, то употребляли ли Вы в целом ту же еду, что и больной?

3.2.7. Навещали ли Вы или ухаживали ли Вы за больным во время его нахождения в больнице? Да/Нет

3.2.7.1. Если да, был ли к нему на тот момент подключен аппарат искусственной вентиляции лёгких? Да/Нет/Не знаю

3.2.8. Была ли у человека, с которым Вы вступили в контакт, респираторная форма заболевания (например, кашель и/или насморк) или кишечная форма заболевания (например, рвота и/или диарея)? Респираторная Кишечная

3.2.9. Подтверждено ли или имеются ли веские доказательства того, что больное лицо инфицировано новейшим коронавирусом? Да/Нет/Не знаю

3.3. Приходилось ли Вам за 14 дней в период с начала Вашего заболевания до начала заболевания инфицированного пациента:

3.3.1. находиться в больнице? Да/Нет/Не знаю

если приходилось, название и адрес учреждения: ______________________

дата нахождения (дд/мм/гггг)? ___/___/______

3.3.2. лечиться в амбулаторном учреждении? Да/Нет/Не знаю

если приходилось, название и адрес учреждения:

3.3.3. дата нахождения (дд/мм/гггг)?___/___/_____ обращались ли к народному целителю? Да/Нет/Не знаю

если обращались, имя и адрес целителя: ___________________

3.3.4. дата нахождения (дд/мм/гггг)? ___/___/______ принимали ли участие в похоронах? Да/Нет/Не знаю

если принимали, имя похороненного человека: _____________________

Дата похорон (дд/мм/гггг)? ___/___/______

Воздействие со стороны животного

Следующие вопросы относятся к контактам с животными в течение 14-дневного периода до начала заболевания пациента.

3.4. Контакты с животными

3.4.1. Находились ли животные или пернатые, в том числе домашние животные, рабочий скот, животные для производства пищевых продуктов или охоты (включая соколов) в Вашем доме или на его территории в данный период?

3.4.1.1. Если да, какие животные и в каком количестве? __________________

3.4.2. Было ли Вам известно в этот момент о присутствии животных в Вашем доме или вокруг него (например, например, летучих мышей, грызунов, одичавших котов/собак, лис, рептилий)? ___________________________

3.4.3. Замечали ли Вы присутствие следов кала животных или их мочи на территории своего дома или вокруг него в этот период? Да/Нет/Не знаю

3.4.4. Отмечено ли регулярное присутствие диких птиц в доме или на его территории? Да/Нет/Не знаю

3.4.5. Вступали ли Вы в физический контакт с домашними животными (прикасались ли к ним) (например, скот, козы, овцы, верблюды, птицы, свиньи) или дикими животными? Да/Нет/Не знаю

3.4.5.1. Если вступали, то с каким животным(-и) _______________________

3.4.5.2. Где произошел контакт (место и его характер)? _______________________

3.4.6 Приходилось ли Вам вступать в контакт с продающимися на рынке животными? Да/Нет/Не знаю

3.4.6.1. Если приходилось, какие животные там продавались? __________________

3.4.7. Приходилось ли Вам находиться в ином месте, где присутствовали животные (например, на ферме, верблюжьих гонках или соколиной охоте)? Да/Нет/Не знаю

3.4.8. Если Вы ответили "Да" на вопросы с 3.3.6 по 3.3.7, укажите сроки каждого посещения (дд/мм/гггг):

3.4.8.1. Место:                   , дата посещения (дд/мм/гггг) /____/____

3.4.8.2. Место:                   , дата посещения (дд/мм/гггг) /____/____

3.4.9. Принимали ли Вы пищу или напитки во время пребывания? Если принимали, укажите

3.4.10. Вступали ли Вы в непосредственный контакт с животными во время пребывания?

3.4.11. Касались ли Вы таких предметов, как ограда, ткани, машины, одежда или иные физические объекты, которые, по всей видимости, вступали в контакт с животными на ферме? Да/Нет/Не знаю

3.4.11.1. Если да, укажите _______________________

3.4.12. Вступали ли Вы в контакт с останками, жидкостными выделениями, секрециями, мочой или экскрементами животных на ферме во время нахождения там? Да/Нет/Не знаю

3.4.13. Принимали ли Вы личное участие в забое или ритуальном убийстве животного? Да/Нет/Не знаю

3.4.13.1. Если принимали, укажите название животного(-ых) и даты:

3.4.13.2.                                ; (дд/мм/гггг) /____/____

3.4.13.3.                                ; (дд/мм/гггг) /____/____

Воздействие через пищу

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3.4. В следующей серии вопросов затрагивается возможность воздействия на человека через пищу в течение 14 дней до появления симптоматики у инфицированного пациента.

3.4.1. В течение 14 дней до появления симптоматики инфекции принимали ли Вы в пищу что-либо из следующих видов пищи в сыром, то есть неприготовленном, виде? (Да/Нет/Не знаю)

3.4.1.1. Свежие фрукты, если да, укажите какие: ________________

3.4.1.2. Сушеные фрукты, если да, укажите какие: _________________

3.4.1.3. Овощи, если да, укажите какие: ________________________

3.4.1.4. Салаты, если да, укажите какие: ______________________

3.4.1.5. Иное? Укажите что _____________________

3.4.2. Пили ли Вы соки из свежевыжатых фруктов или овощей (то есть не консервированных или переработанных)? Да/Нет/Не знаю

3.4.2.1. Если пили, укажите какие. Вид сока: ______________________

3.4.3. Принимали ли Вы в пищу неприготовленное или приготовленное частично мясо или яйца?

3.4.3.1. Если принимали, укажите какого рода пищу: _________________________

3.4.3.2. Если принимали, укажите часть тела, употребленного в пищу (например, мясо, кровь, др.):

3.4.4. Занимались ли Вы лично приготовлением сырого мяса для подготовки пищи или каким-либо иным образом обращались с мясом?

3.4.4.1. Если да, укажите какой вид мяса: ______________________

3.4.5. Пили ли Вы непастеризованное молоко? Да/Нет/Не знаю

3.4.5.1. Если да, укажите от какого животного: ________________________