Приложение N 6. Заявление о продлении срока действия вида на жительство

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство
в Российской Федерации

                                                                                             Форма

 

                                                 _________________________________________________

                                                 (наименование территориального органа ФМС России)

 

                                              Заявление

                          о продлении срока действия вида на жительство*

 

     Прошу продлить срок действия вида на жительство мне и/или  моему  сыну,  моей  дочери,  моему

усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека (попечительство)/лицу,  находящемуся

на государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть).

 

                               О себе сообщаю следующие сведения:

 

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _________________________________________________

                                                      фамилия, имя, отчество пишутся буквами

__________________________________________________________________________________________________

  русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим

__________________________________________________________________________________________________

 личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,

__________________________________________________________________________________________________

                                    причину и дату изменения

2. Число, месяц, год и место рождения

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время

(имели прежде) ___________________________________________________________________________________

                          (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол ___________________________________________________________________________________________

                                        (мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________

                                                 (номер и серия документа,

__________________________________________________________________________________________________

                                        кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства, телефон _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

7. Семейное положение ____________________________________________________________________________

                                   (женат (замужем), холост (незамужняя),

__________________________________________________________________________________________________

           разведен (а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

8. Сведения о детях, не достигших 18-летнего возраста или о лицах, признанных недееспособными  или

ограниченных в дееспособности, которым срок действия вида на жительство продлевается  одновременно

с заявителем, либо в отношении которых подано заявление:

 

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Адрес места проживания	Место работы, учебы

 

9. Место работы (обучения), занимаемая должность _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

10. Вид и величина дохода на территории Российской Федерации на день обращения с заявлением:

 

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы
2. Доход от иной деятельности
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)
6. Иные виды дохода

 

11. Имеете ли Вы непогашенную  или  неснятую   судимость   за   совершение   тяжкого   или   особо

тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ___________________________________________

                                                            (если да, то указать

__________________________________________________________________________________________________

                   когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

     Я предупрежден(а), что в продлении вида   на   жительство  может быть отказано   в   случаях,

предусмотренных статьей 9 Федерального закона  от 25.07.2002  N 115-ФЗ    "О  правовом   положении

иностранных граждан в Российской Федерации".

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных  в целях  и  объеме, необходимых

для получения вида на жительство, согласен.

 

     Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

"___"__________________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(дата подачи заявления)           (подпись заявителя проставляется в присутствии

                                                должностного лица)

 

Заявление принято к рассмотрению "___"______________ 20__ г.

     Правильность    заполнения     заявления    проверил,    подлинность    подписи     заявителя

подтверждаю ______________________________________________________________________________________

                                  (должность, фамилия, инициалы

__________________________________________________________________________________________________

             уполномоченного должностного лица, принявшего заявление и документы)

 

______________________________

     * Заявление   заполняется от руки или с  использованием технических средств (пишущих машинок,

компьютеров) без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны   быть

исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.