Приложение N 5. Заявление о выдаче вида на жительство высококвалифицированному специалисту (членам его семьи)

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство
в Российской Федерации

 

                                                                                        Форма

 

                                        Заявление

                               о выдаче вида на жительство

                   высококвалифицированному специалисту (членам его семьи)*(1)

__________________________________________________________________________________________________

              (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

 

Регистрационный номер ______________________________________________

                      (заполняется уполномоченным должностным лицом)

 

/----------------------------------------------------------\                      /--------------\

|Вид на жительство серия __________ N ____________________ |                      |              |

|выдан "____"_________________________________ 20____ г.   |                      |    Место     |

|Начальник _______________________________________________ |                      |     для      |

|         (наименование территориального органа ФМС России)|                      |  фотографии  |

|_________________ _______________ _______________________ |                      |              |

|                     (подпись)      (фамилия, инициалы)   |                      | (35 х 45 мм) |

|"__"_____________ 20__ г.                                 |                      |              |

\----------------------------------------------------------/              М.П.*(2)\--------------/

 

     Прошу выдать мне вид на жительство.

     Одновременно со мной прошу выдать вид на жительство моим несовершеннолетним  детям  (фамилия,

имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)*(3)

     Сведения о заявителе:.

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _________________________________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского

__________________________________________________________________________________________________

   (кириллического) и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность),

__________________________________________________________________________________________________

   в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину,

                                          дату изменения)*(4)

2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

3. Гражданство  (подданство)  какого  иностранного   государства    имеете   в   настоящее   время

(имели прежде) ___________________________________________________________________________________

                         (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

__________________________________________________________________________________________________

4. Пол ___________________________________________________________________________________________

                                        (мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________

                                            (номер и серия документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________________________________

6. Национальность ________________________________

7. Вероисповедание ____________________________

                      (указывается по желанию)                          (указывается по желанию)

8. Семейное положение ____________________________________________________________________________

                                 (женат (замужем), холост (незамужняя),

__________________________________________________________________________________________________

              разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

9. Являюсь    высококвалифицированным    специалистом/членом     семьи    высококвалифицированного

специалиста (ненужное зачеркнуть) ________________________________________________________________

                                                 (указываются серия и номер,

__________________________________________________________________________________________________

        дата выдачи разрешения на работу, выданного высококвалифицированному специалисту)

10. Степень родства с высококвалифицированным специалистом _______________________________________

                                                                  (супруг (супруга),

__________________________________________________________________________________________________

      сын или дочь (в том числе усыновленные), супруг детей, родители (в том числе приемные),

__________________________________________________________________________________________________

                супруг родителей (в том числе приемный), дедушка, бабушка, внук)

11. Близкие родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры):

 

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы

 

12. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за  совершение   тяжкого   или   особо   тяжкого

преступления за пределами Российской Федерации ___________________________________________________

                                                          (если да, то указать

__________________________________________________________________________________________________

                  когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

13. Адрес места пребывания, телефон ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

     Я предупрежден(а),  что  в  выдаче  вида  на  жительство  мне  может быть отказано в случаях,

предусмотренных подпунктами 1-7 пункта 1 и пунктом 2 статьи 9 Федерального закона  от 25.07.2002

N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

     Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях  и  объеме,  необходимых

для получения вида на жительство, согласен.

 

_____ _________________ 20___ г.                         _________________________________________

   (дата подачи заявления                                   (подпись заявителя проставляется в

  проставляется заявителем в                                  присутствии должностного лица)

присутствии должностного лица)

 

     Заявление принято к рассмотрению "___"_______________ 20__ г.

     Правильность заполнения заявления и наличие необходимых  документов   проверил,   подлинность

подписи заявителя подтверждаю.

 

______________________________________________    __________________    __________________________

(должность уполномоченного должностного лица,         (подпись)              (фамилия, инициалы)

принявшего документы)

 

______________________________

     *(1) Заявление на бумажном носителе заполняется от  руки  или  с  использованием  технических

средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы

должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

     *(2) Проставляется печать территориального органа ФМС России.

     *(3) В отношении ребенка заполняется отдельное заявление  (приложение N 3 к Административному

регламенту).

     *(4) В случае недостаточного количества  в  пунктах  бланка заявления  строк  для  заполнения

дополнительные сведения могут быть размещены на  отдельном   листе,   прилагаемом   к   заявлению,

аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с  обязательным  указанием  на  приложении

имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.